南港工业区危险化来自品优质运输服务商申报表企业名称
经营范围
道路货物运输许可证号
许可证核发机关
法人代表
注 册 地
企业净资产（万元）
货运资产净值（万元）
近3年货运营业收入
申报时间
年 月
相关附件
1.危化品运输车辆所有权证明、道路运输经营许可证、从业资格证、道路运输证
2.近3年企业资产负债表、财务损益表
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3. 安全生产组织架构、安全生产管理制度、安全生产承诺书□□
备 注
4.近3年企业安全自评报告及安全责任事故统计年度报表□
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5.承运人责任险投保单据及相关说明□
6、相关安全生产管理体系证书（证明）及相关荣誉证明
7、其它：法定代表人或受托人身份证明及委托书
申报声明
我公司保证提交的申报材料是真实的，如有虚假，愿承担相应的责任和后果。
法定代表人（或受托人）签字： （公章）