兰州大学教工住宅物业费及能源使用费转移接续申请表
拟将费用转移接续房屋地址：
姓名 原住户信息
工资编码
□本部 □医学 □草科 □一分部 □二分部
号楼
单元
室
性别
联系电话
身份证号
姓名
性别
联系电话
现住户信息 工资编码
身份证号
是否为校内在编职工：□ 是
□否
费用转移接续原因
□ 出售
□ 其他（原因
）
承诺书
本人承诺原房屋水费、电费、物业费、 取暖费等各类费用均已结清，不涉及欠费等 情况。各类计量仪表、器件完好无损。
本人承诺今后将足额、按时缴纳房 屋水费、电费、物业费、取暖费等各类 费用。如各类计量仪表、器件发生损 坏，将自费予以更换，确保计量工作不 受影响。同时，若为校内在编职工，本 人同意从工资中代扣各类费用。
原住户： 年月日 以下内容由工作人员填写
现住户： 年月日
计量仪表、器件完好 费用收取方式
□是Байду номын сангаас
□否
检查人： 年月日
□ 代扣
□ 自收
城关物业服务中心 审核意见
年月日