消化系统疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等 老年性钙化性主动脉瓣狭窄：心搏出量减少，冠脉灌流不足 肥厚型心肌病：可有胸痛、ST-T改变 带状疱疹：先疼痛，后出疹，早期确诊困难
误区三：
对辅助检查未能正确分析应用， 尤其ECG，造成误诊
常见情况：
非特异性ST-T改变：忽视动态变化
早复极综合征：ST段呈J点抬高或弓背向下抬高
停现象，血压下降至54/18mmHg，经抢救无效死亡.
病例3
连男性，65岁，持续胸背疼痛5小时。查体血压180/90 mmHg，肺（-）， 心（-）。脐周可闻及较弱的吹风样血管杂音。否认高血压及结核病等 病史。嗜烟30余年，10-20支/日。主动脉核磁共振回报降主动脉自左锁 骨下动脉起始后夹层开始形成，将主动脉分成真、假两腔，夹层撕裂直 至腹主动脉的肾动脉分出后，肠系膜动脉及肾动脉由真腔供血。胸部正 位片回报纵隔增宽。心脏彩超回报心脏未见异常，主动脉根部内径增宽， 直径约35mm，降主动脉内可见一膜状强回声带漂浮，将动脉分为真假 两腔，考虑主动脉夹层。
入院后立即给予硝普钠25-100ug/min静脉泵入。倍他乐克（美 托洛尔）针剂5mg/次静脉注射,先后共30mg，用药前血压 150/90 mmHg，心率85次/分，用药后血压100/65mmHg ， 心率60次/分。后继续给予倍他乐克50mg,2次/日口服。并给 予对症支持等治疗， 24小时后疼痛渐缓解。 入院第五天行主动脉螺旋CT示降主动脉明显增宽，夹层形成， 病变范围从左侧锁骨下动脉起始部至右侧髂总动脉，肾动脉、 肠系膜动脉由真腔供血。 入院12天后血压控制平稳，病情平稳，复查化验血生化系列未 见异常，转上级医院行主动脉内支架及人工血管植入术，随 访1年，患者目前无不适，血压控制理想。
头臂或锁骨下动脉——上肢血压差异 冠状动脉——急性心肌梗死 肠系膜上动脉——腹痛、腹泻、肠坏死、血便 肾动脉——高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉——对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉——偏瘫、昏迷头晕 支气管受压——咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压——吞咽困难
破入心包——心包积血、心包填塞、猝死
胸痛诊断评价的常见误区
误区一：
对不典型胸痛的临床表现认识不足， 造成漏诊
常见情况：
误为颈椎病：伴头晕、肢体发麻
误为牙髓炎：牙疼、下颌疼、左颊疼痛
糖尿病：无痛性心肌缺血、胸痛不典型
老年人：以呼吸困难、CHF为表现
误区二：
对“类似” 心绞痛的病变鉴别不慎，造 成误诊
心脏神经官能症／更年期综合症
颈椎病
颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，
疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无 ECG改变，疼痛持续10余分钟——数小时， 硝酸甘油无效，X线检查确诊
主动脉瓣病
主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起
心绞痛样发作
主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可
诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重， 偶可引起昏厥
硝酸甘油无效，或在10多分钟后才“见
效”
患者易激，可伴头痛、眩晕、心悸、疲
乏等神经衰弱症状
ECG几乎无正常：非特异性 应在除外器质性胸痛的基础上诊断
食管疾病
如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉



挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的 胸痛的共同特点是： 疼痛常位于胸骨后 疼痛多在吞咽时发作或使之加剧 常伴有吞咽困难 食管的胸痛和劳力无关
主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸
痛，持续数分钟至1小时以上 发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速 及呼吸加快等 心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒张期杂音 超声心动图有助于诊断
胆道疾病
胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似
心绞痛样发作（胆心综合症） 疼痛多在高脂饮食后发生，自胃脘部放射至右季 肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热 值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不 少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛
病例2
宋男性，74岁，持续性胸痛、腰痛4小时。查体右侧桡动脉搏动减弱，左侧
搏动正常，左侧肱动脉血压160/90mmHg，右侧测不到，肺（-），心率 60次/分，律齐，主动脉瓣第一听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，可向颈 部及心尖部传导，主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期递减型哈气样杂音。 脐周可闻及较响亮的吹风样血管杂音。既往高血压病史6年，平素血压控 制差，最高达180/110mmHg。糖尿病史3年，血糖控制不详。否认结核 病史。主动脉核磁共振显示主动脉从升主动脉起始处开始出现夹层撕裂， 直至髂总动脉，右头臂干动脉、左锁骨下动脉、左颈总动脉及肾动脉由 假腔供血，肠系膜动脉由真腔供血。心脏超声回报：主动脉瓣上约 1.5cm处可见一弧形膜状回声带随血流漂动，将主动脉分为真假两腔， 伴主动脉瓣关闭不全，提示主动脉夹层分离伴主动脉瓣关闭不全。给予 硝普钠75-200ug/min静脉泵入。
心脏神经官能症
病人多为青年及中年人，女性较多见 胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的
(数小时) 隐痛
可有气闷或呼吸不畅，喜长出气，或作叹息
性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感
胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动，
痛点可指
症状多出现于疲劳过后，而不在活动或
激动时，轻体力活动后反感舒适
急性胸膜炎
多由感染所致：特异性／非特异性
在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性)胸膜炎
胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛 疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近 可伴有咳嗽、呼吸浅快 深呼吸或咳嗽时加剧
患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音
当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性
时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明 显，代之以胸腔积液体征 膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、 心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及 压痛而被误诊为腹部疾患
吴男性，年龄44岁，胸部剧烈疼痛2小时。查体血压 155/90mmHg，肺（-），心(-)，上腹部剑突下有压 痛。心电图V1-V3ST段抬高0.1-0.2mv，V4-V6ST段 下斜型压低0.2-0.3mv。既往高血压病史3年，平素 血压控制不理想，最高达180/100 mmHg。否认结 核病史。主动脉核磁共振显像回报为降主动脉自左 锁骨下动脉开口后至腹主动脉肾动脉上段夹层形成。
胸痛的诊断与鉴别诊断
薛伟珍 太原市中心医院心脏中心
急性胸痛诊断思路
病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、心
肌损伤标志物等）
区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 危险分层
常见的高危胸痛
高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、
AMI) 高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸
误区四：
对特殊疾病认识不足，造成误诊
常见情况：
肥厚型心肌病：类似心绞痛症状，ECG可有STT改变，UCG有助于鉴别
肺栓塞：明显胸痛，多有静脉栓塞病史，典型
ECG变化出现晚，胸片、肺通气灌注等有助于鉴别
对策：
详问病史＋仔细体检＋必要的辅助检查，包 括ECG（静息、运动），UCG，B超，X线等 科学的临床思维方式，避免定向思维，先入为 主，只重视某一器官、脏器 正确分析辅助检查，注意动态观察，去伪存真
大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困 难与紫绀
疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部
放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯 血，白细胞增高与AST升高
检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音
Байду номын сангаас
诊 断
D-Dimer初筛
ECG：SIQIIITIII少见，V1-４ ST-T改变
血气分析 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，
急性胸痛处置思路
危险分层：尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危
到低危 先救后诊：高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位， 先救命，后诊病 观察病情：动态、严密观察病情变化 拓宽思路：避免先入为主、掌握全面资料，必要时请会诊 知情同意：作好沟通解释工作
冠心病患者死亡危险
25 20 15 10 5 0 0 1 2 3 4 5 6
急性心肌梗死
胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持
久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸 甘油不能缓解 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、 心律不齐、血压降低、心力衰竭等 心电图和酶学检查有相应的特异性演变
主动脉夹层

本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和 动脉粥样硬化病史。
急性心肌梗死 不稳定性心绞痛
稳定性心绞痛
时间(住院后月)
Braunwald E, Mark DB, Jones RH, et al. Unstable Angina: Diagnosis and Management. Clinical Practice Guideline No 10.AHCPR and NHLBI, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, 1994.
入院后心率较快，给予倍他乐克针剂5mg/次静脉注射，先后共 50mg，用药前血压160/90 mmHg，心率90次/分，用药后血
压120/65 mmHg，心率70次/分，后继续以倍他乐克75mg，
2次/日口服。并给予镇静、镇痛、对症支持等处理。 入院约36小时出现高热、嗜睡，呼之能应，但无病理征，48小 时后患者出现血尿素氮及肌酐的升高，尿量减少，入院第三 天患者出现昏迷，于入院第四天患者出现深长呼吸及呼吸暂
胸痛诊断的七要素
疼痛的部位
疼痛的性质
疼痛的发生与持续时间 疼痛的诱发因素 对治疗的反应 牵涉痛与伴随症状
危险因素评估及即往病史
心源性胸痛的评估