卫生许可证申请书
（供水单位）
申请单位：
申请日期：
大连市沙河口区卫生局
申请单位
注册地址
经济性质
经营地址
法定代表人
（负责人/业主）
联系人及电话
员工总人数
建筑面积
从业人员数
竣工验收认可书号
原卫生许可证号
申请许可事项
□新办□延续□变更□补办
申请许可项目
□集中式供水、□二次供水
申报材料目录
1、新办卫生许可
卫生许可证申请书；
四、委托办理的需要提交委托书。
五、卫生许可申请书和图纸一式二份，其余材料一式一份。
企业名称预先核准通知书（企业营业执照）或事业单位法人证书原件和复印件
经营场所的使用证明（承租房出具房屋租赁合同和出租方产权证）原件及复印件
标明比例尺寸的储水箱/池专间平面位置图、水箱/池立体透视图、供水系统示意图
卫生管理制度（包括：水质净化消毒制度；供水系统清洗、消毒制度；管、供水人员卫生管理制度；水污染事故处理应急预案）
管、供水人员健康体检培训合格证明原件及复印件
建设项目设计审查认可书或建设目竣工验收认可书
具有法律效力的卫生学评价及检验、检测报告
涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件
按法律、法规、规章要求需提供的其他资料
实验室设备、检验项目及人员情况资料/与有资质的检验机构签订的委托检验协议书（申办集中式供水、自备水源与集中式供水系统连接许可单位提供）
水源选择可行性论证/水源水质评价报告书（申办集中式供水、自备水源、自备水源与集中式供水系统连接许可单位提供）
城市供水主管部门出具的取水许可证明（申办自备水源、自备水源与集中式供水系统连接许可单位提供）；
城市供水主管部门意见（自备水源与集中式供水系统连接许可单位提供）；
按法律、法规、规章要求需提供的其他资料。
2、延续卫生许可
卫生许可证申请书
企业营业执照或事业单位法人证书原件和复印件
经营场所的使用证明（承租房出具房屋租赁合同和出租方产权证）原件及复印件
生产经营人员健康体检培训合格证明原件及复印件
具有法律效力的卫生学评价及检验、检测报告
原卫生许可事项布局、设备设施有无改动的书面说明
原卫生许可证及复印件
按法律、法规、规章要求需提供的其他资料
3、变更卫生许可
卫生许可证申请书
原卫生许可证及复印件
与变更项目相关的材料（参照新办卫生许可提供材料）
按法律、法规、规章要求需提供的其他资料
4、补办卫生许可
卫生许可证申请书
工商营业执照复印件
平面媒体的遗失声明原件
按法律、法规、规章要求需提供的其他资料
主要供水设施、设备基本情况
饮用水箱/池是否专用：
数量（个）：
材质：
容量（m3）：
日最大用水量（m3）：
消毒方式：
消毒剂名称：
申请人签字或盖章：
（公章）
年月日
填报材料要求
一、卫生许可申请书填写要用钢笔或签字笔，要求准确、工整，不得空项、涂改，空格处以“无”字填写。
二、文字材料用A4纸、标题用宋体字2号字、正文用仿宋体3号字打印。
三、提交的所有材料均须加盖单位公章或由法定代表人（业主）签字。