加拿大
• 存在尿毒症症状或营养不良时应在 GFR<12ml/min/1.73m2开始透析
• 任何情况下GFR<6ml/min/1.73m2时必须透 析
J Am Soc Nephrol, 1999,10:S289
我国血液透析SOP 2010
• 终末期肾病 – 一般指征
• eGFR<10ml/min/1.73m2 • 糖尿病肾病eGFR<15ml/min/1.73m2
慢性肾功能衰竭血液透析指征
• ①不能纠正的电解质及酸碱平衡异常。 • ②有中枢或末梢神经损害和精神障碍者。 • ③有全身浮肿、肺水肿者。 • ④血肌酐≥707.2gmol／L，或血尿素氮
≥28.56mmol／L；或内生肌酐清除率（Ccr ）≤10—15ml／min.⑤血钾>6.5mmol／L. • 凡符合上述两项以上者，均可考虑进行 血透。
终末期肾病的治疗选择
大多数人在患病以前可能甚至还不知道肾脏对维持 健康和生命的重要性。实际上，肾脏可以：
清除废物和多余的水分 维持身体内环境的稳定，
保持水、电解质和酸碱 平衡 维持骨骼的强壮 促进红细胞的生成 控制血压
肾功能衰竭有两种：
急性
急性肾功能衰竭发生突然而短暂。原因多 为大量失血、失水、感染、严重烧伤、药 物或其它中毒。此时可短期使用透析等待 肾脏恢复。肾脏通常可以完全恢复正常功
Ifudu O, et al. Am J Nephrol. 1998;18(3):193
透析开始时机
研究类型
病例数
回顾性
欧洲9个国家或 地区
11,472例
结论
透始平均eGFR= 8.6ml/min
早开始透析预后差
回顾性
Bri Columbia 3372例
Scotland 3927例
总7299例
Bri =8.9ml/min
Korevaar JC et al. 前瞻性观察 237 AJKD 2002 Jan;39:108
Traynor JP, et al. JSAN 2002;13: 2125
观察调查研 235例 究
早期透析能显著改善患者 短期（半年）生活质量， 但对长期（1年及以上） 无影响
CCR=8.3ml/min 晚开始透析预后好
– 提前开始HD
严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者 • 容量过多，包括急性肺水肿、顽固性高血压 • 高钾血症，代谢性酸中毒，高磷血症 • 贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有 恶心、呕吐等
来源
Stel VS, et al. NDT 2009； 24: 3175
Sawhney S, et al. NDT 2009； 24: 3186
• 当GFR<6ml/min/1.73m2，必须开始透析 • 高危患者提前开始透析可能有益，如糖尿病 • 为保证在GFR<6mi/min/1.73m2之前开始透析，应该
以GFR8-10ml/min/1.73m2开始透析为目标
慢性肾脏病临床分期
• 1.代偿期:血肌酐在178μmoL／L以下，血尿素氮在9mmoL／L以下， 一般无临床症状，又称肾储备功能减退期。
Scot=7.5ml/min 早开始透析预后差
前瞻性 观察性
139例
预后与透析开始时机 无关
透析开始时机
来源
研究类型
病例数
Korevaar JC et al. 前瞻性观察 253 Lancet 2001; 358(9287):1046
结论
早开始透析（以KDOQI指 南推荐10.5ml/min）可 能对预后有益
• 2.不全失代偿期:血肌酐升高达178μmoL／L（2mg／dL）以上。血尿 素氮达9mmoL／L（25mg／dL）以上，除轻度贫血、消化道症状、 夜尿增多外无明显不适，但在劳累、感染、血压波动或进食蛋白质过 多时临床症状加重，又称氮质血症期。
• 3.肾功能衰竭期:血肌酐为221—442μmoL／L，血尿素氮17.9— 21.4mmoL／L，大多有较明显的消比道症状及贫血症状，有轻度代谢 性酸中毒及钙磷代谢异常，但无明显水盐代谢紊乱，称尿毒症早期。
• 内生肌酐清除率(CCR)公式为 • Ccr=(140-年龄)*体重(kg)/72*Scr(mg/dl) 或 • Ccr=[(140-年龄)*体重
(kg)]/[0.818*Scr(umol/L)]
• 肾小球滤过率(GFR)是临床评价肾脏功能的 重要指标,只能用标志物清除率来估计。
• 临床常用的肌酐和肌酐清除率(Ccr)受性别 、年龄、肌肉容积、肾小管排泌等多种因 素影响,在GFR下降早期,血肌酐水平不能相 应升高,并且Ccr 往往高于GFR真值。
透析时机（透始eGRF）与预后的关系
与以下因素有关
• 基础病因 糖尿病肾病患者往往提早开始透析 • 年龄 年龄大者常提早透析 • 合并症 合并心脑血管疾病等患者常提早透析
透析时机的决定
• 肾功能 • 基础病因、合并症、年龄等
如何治疗肾功能衰竭？
• 4.尿毒症期血肌酐＞442μmoL／L血尿素氮＞21.4mmoL／L.常出现各 种尿毒症症状，如明显贫血、严重恶心，呕吐以及各种神经系统并发 症，甚至昏迷，明显水盐代谢和酸碱平衡紊乱。当每分钟Ccr＜10m1 ，血肌酐＞707μmoL／L称终末期，也称尿毒症晚期。
CKD分期
• 根据内生肌酐清除率（CCR）替代肾小球滤 过率(GFR)，分为五期：
• 1期就是指肾小球滤过率在90ml/min以上； • 2期肾小球滤过率是在60到90ml/min之间； • 3期可分为3A和3B两个阶段，3A期的滤过率
在45ml/min到60ml/min，3B是在30ml/min到 45ml/min； • 4期的肾小球滤过率是15ml/min到30ml/min； • 5期肾小球滤过率小于15ml/min，也就是传统 所说的尿毒症。
能。 泌尿道梗阻，造影剂肾病
慢性
慢性肾功能衰竭发生缓慢且通常由肾脏的 直接疾病造成。肾功能完全丧失时称为终 末期肾病，又称尿毒症终末期，这个时期 肾功能已经不可能再恢复正常，因而需要 透析或肾移植来维持生命。
透析开始时机的建议
• 当GFR<15ml/min/1.73m2，并有下列情况之一应该开 始透析 √尿毒症的症状或体征 √难以控制的水肿、高血压或营养不良