委
托
单
位
签
章
（公章）
送样人：日期：
碎石取样记录单
委托单位：编号：
工程名称
委托单号
样品名称
生产厂家
牌号
品种规格
出厂日期
年月日
产品合格证号
取样日期
年月日
取样地点
取样人及证
书号
取样见证人及证书号
现场情况
经办人
碎石委托单
委托单位：编号：
工程名称
委托单号
生产厂家
牌号
品种规格
产品合格证号
进场日期
年月日
进场数量
取样日期
年月日
委托试验内
容及有关事
项
常规试验
委
托
单
位
签
章
（公章）
送样人：日期：
（）试验见证取样委托单
见证取样委托单编号
委托单位
工程名称
使用部位及用途
监理单位
样品名称
生产厂家
出厂日期
年月日
型号
规格
产品合格证
合格证代表数量（t）
取样地点
本工程用量(t)
抽取方式
样品数量
取样人及证书号
取样日期
年月日
取样见证人及证书号
满足砂浆
砌体使用
的要求
选用水泥品种、强度等级及其他特殊要求
选用粗骨料要求
选用细骨料要求
选用掺合料要求
外加剂
掺合料
塌落度：~ mm
维勃稠度：~ s
取样日期
年月日
送样日期
年月日
取样人及证书
取样见证人及证书号
联系人电话
送样人
备
注
委托单位（盖章）
说
明
委托混凝土配合比设计时，必须同时委托原材料的检验
收样人：收样日期：年月日
mm
选用的粗骨料最大粒径
40mm
设计或结构自身和环境对砼的特殊要求
满足砼
施工、
工艺和
使用的
要求
选用水泥品种、强度等级及其他特殊要求
选用细骨料要求
中砂
选用粗骨料要求
碎石5mm-40mm
外加剂
稠
度
塌落度：60-80mm
掺合料
维勃稠度：~ s
单位（公章）：
委托人：日期：
备注
混凝土配合比设计见证取样委托单
见证取样编号：
送样日期
年月日
要求实验项目
联系人电话
送样人
说明
请在备注栏中添写特殊试验项目
备注
委托单位（盖章）
收样人：收样日期：年月日
砂取样记录单
委托单位：编号：
工程名称
委托单号
样品名称
生产厂家
牌号
品种规格
出厂日期
年月日
产品合格证号
取样日期
年月日
取样地点
取样人及证
书号
取样见证人及证书号
现场情况
经办人
砂委托单
委托单位：编号：
工程名称
委托单号
生产厂家
牌号
品种规格
产品合格证号
进场日期
年月日
进场数量
取样日期
年月日
委托试验内
容及有关事
项
常规试验
混凝土配合比设计委托单
委托单位：编号：
工程名称
施工单位（项目部、班组）近期统计，同一种砼立方体抗压强度标准差
σ= MPa
混凝土结构
构件的基本
情况和要求
结构构件
名称
Hale Waihona Puke 部位溶洞、落水洞、边坡喷浆
强度等级
所外处环境
地面以下
实心板类构件的最小厚度
mm
构件（梁、柱等）截面最小尺寸
mm
结构构件钢筋的最小净距
mm
泵送时运输管的内径
委托单位
工程名称
监理单位
混凝土品种
设计强度（C）
施工单位（项目部、班组）近期统计，同一品种砂浆立方体抗压强度标准差
σ= MPa
混凝土结构
构件的基本
情况和要求
结构构件名称
部位
所处环境
实心板类构件的最小厚度
mm
构件（梁、柱)截
面最小尺寸
结构构件钢筋的最小净距
mm
泵送时运输管的内径
选用的粗骨料最大粒径
设计或结构自身和环境对砼的特殊要求