层党委保存。
中国共产党发展对象备案表
中共 支部委员会（盖章）年 月 日
姓名
性别
民族
户籍地
学历
出生年月
居住地
现工作单位与职务(职称、职业)
申请入党时间
确定入党积极分子时间
民主测评时间
民主测评情况
好 票，中 票，差 票
本地公示时间
本地公示情况
流出地公示时间
流出地公示情况
党支部意 见
党支部书记签名（签章）：
基层党委意见
基层党委负责人签名（签章）： 党委（盖章）
备 注
说明：1．本表在确定入党积极分子为发展对象前，由党支部有关人员按
要求填写，连同有关资料上报基层党委备案审查。
2．公示情况填写“无异议”或“有异议”，“有异议”的具体情况
填写在“备注”栏或另附纸说明。
3．非流动人员无需填写流出地公示时间、流出地公示情况。