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s工地试验室信用评价用表

附件2 :
山西省公路工程工地试验室及现场检测项目
信用评价信息申报表
(2011年度)
工程建设项目名称:________________
工地试验室/现场检测项目名称:—(章)
母体检测机构名称:_______________________
母体检测机构等级类别:公路工程综合乙级
母体检测机构等级证书编号:_______________
申请日期:2011 ____________ 年」2—月_3_日
山西省交通基本建设工程质量监督站
2011年度工地试验室及现场检测项目信用评价表
注:附母体检测机构授权书(复印件)、母体检测机构等级资质证书
1、工地试验室或现场检测项目评价情况
4
5
★:单次扣分达到标准上限的,应在▲:仅适用于工地试验室
3个月内再次进行监督复
查,
若仍存在同样冋题应再次扣分。

自评人:业主单位:(盖章)省级质监机构:(盖章)
授权负责人:评价人:复核人:日期:负责人:负责人:
日期:日期:
6
扣分依据证明材料
说明:
1.项目业主对工地试验室评价过程中,可对扣分依据等证明材料附件
进行另外整理编号,并将编号写入试验检测机构评价情况一览表的扣分依据栏内,方便检索。

2.质监机构评价时,可将增加的扣分依据证明材料编号按顺序递增。

3.编号顺序为:证明材料附件1、证明材料附件2……
二、试验检测人员信用评价表
说明:
此表仅用于对有失信行为的持证试验检测工程师或检测员进行评价,每个失信人员单独一张表,并在其后附上相关证明材料。

无相关证明材料不予采信。

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