附件1
诸暨市建筑工程节后复工安全自查表工程名称建设单位
施工单位项目经理
监理单位项目总监
工程地址复工时间
序号检查
项目
检查内容检查情况
1 安全
基础
管理
安全责任制是否签订及落实考核；
是否建立安全组织机构，按规定配备专职安全人员；
项目经理，项目总监，专职安全人员是否到岗；
是否编制安全施工组织设计、专项方案等；
特种作业人员是否持有效证件上岗操作；
2 临时
用电
外电线路防护、场内架空线路检查情况；
总箱、分箱、开关箱检查情况；
漏电保护器是否失灵；
生活用电情况；
3 安全
防护
设施
安全带、帽、网检查情况；
临边、洞口防护设施检查情况；
安全通道防护棚搭设情况；
防高坠措施落实情况；
4 起重
机械
起重机械基础、垂直度、附着装置、安全保险装置检查情况；
起重机械维护保养情况；
5 施工
机具
各类施工机具的查验情况
6 深
基
坑
基坑支护等安全状况及排水情况、施工对毗邻建筑物及管线安全有无影响，包括基坑支护变形监测记录、基坑周边环境沉降观察记录、基坑积水情况等
7 脚
手
架
脚手架、卸料平台安全使用和验收合格手续，重点包括落地式脚手架安全情况，悬挑式脚手架悬挑梁、锚固端情况；连墙件设置情况；架体间隔离措施情况；高处作业吊篮挑梁锚固、配重情况及高处作业吊篮使用前荷载试验等。

8 模板
工程
高大模板方案论证审批，模板工程安全使用和验收等
注：施工单位所属每项工程对应一张自查表，并将自查情况于复工前上报至质安监站办公室。

9 文明
施工 “六牌一图”设置情况；
安全警示标牌设置情况； 重点危险源公示情况；
宿舍安全检查情况，工地食堂餐饮服务许可证办理情况；
防扬尘措施落实情况；
10 消防
安全 是否建立消防组织、制定消防管理制度；
是否按规定配备消防设备设施和单独设立易燃易爆品仓库，并有效运作；
消防责任人落实情况；
动火作业审批制度执行情况。

11 安全
教育 是否对进场或转岗人员全面进行安全生产教育，是否教育培
训合格后上岗； 上岗前是否进行安全交底，是否存在未经安全教育培训的上岗人员；
特种作业人员安全教育和培训情况。

施工单位检查情况及复工意见：
项目经理签字： 年 月 日（盖章） 监理单位检查情况及复工意见：
总监签字： 年 月 日（盖章） 建设单位检查情况及复工意见：
项目负责人签字： 年 月 日（盖章）。