“三检制”验收记录表
序号：
工程名称
验收部位
自检
1.路基填料碾压前，填料内草皮、树根等杂物已清理干净，粒径大于15㎝的石块已清理，粒径大于10㎝的土块已击碎。填料强度、含水量满足要求。是（ ）、否（ ）
2.已完成了满足设计要求压实度须碾压的碾压遍数。是（ ）、否（ ）
3.碾压完毕后的路基表面平整、坚实，排水横坡满足要求；表面无显著轮迹、翻浆、起皮、波浪等现象。是（ ）、否（ ）
监理
验收
监理单位验收意见：
是否同意进行下到工序施工：同意（）、不同意（）
整改意见：
监理验收人员签名：年月日
工长（管理员）签名：年月日
互检
1.已按规Leabharlann 要求进行路基压实度、弯沉值检验，检验结果合格。是（ ）、否（ ）
2.路基满足如下质量要求：路床纵断高程允许偏差（-20，+10）、路床中线偏位≤30㎜、路床平整度≤15㎜、路床宽度不小于设计值加施工时必要的附加宽度，路床横坡允许偏差（±0.3%且不反坡），边坡不陡于设计值。是（ ）、否（ ）
3.路床应平整、坚实，无显著轮迹、翻浆、波浪、起皮等现象，路堤边坡应密实、稳定、平顺等。是（ ）、否（ ）
主工长（工段负责人）签名：年 月 日
专 检
1.督促和参与自检、互检过程的有效实施，确保施工质量。是（ ）、否（ ）
2.按规范要求进行专职检查，自检合格后报监理验收。是（ ）、否（ ）
整改意见：
项目质量员签名：年月日