□贮罐区（贮罐）□库区（库）□生产场所□压力管道□锅炉
□压力容器□尾矿库□煤矿（井工开采）□金属非金属地下矿山
安全评价单位
湖南和泰安全评价有限公司
评价结论
符合要求
评价日期
填表说明
1、个体工商户等非法人单位可不填组织机构代码；
2、采矿许可证、开采矿种、开采方式、生产规模为矿山企业填报项目，非矿山企业不填；
文化程度
文化程度
办公电话
办公电话
办公电话
办公电话
手机号码
手机号码
手机号码
手机号码
资格证号及有效期
资格证号及有效期
资格证号及有效期
资格证号及有效期
从业人员
共计 人，其中男 人，女 人
安全管理人员
共计 人，取得安全资格证人
特种作
业人员
情 况
共计 人，其中：电工 人，焊工 人，场内机动车驾驶 人，起重作业 人，危险工序作业 人，其它 人。持证 人
生产经营单位基本情况登记表
单位名称
组织机构代码
注册地址
生产经营地址
联系电话
邮 碥
传真号码
营 业
执 照
编 号
采矿许可证
编 号
发放机关
发放机关
有 效 期
有 效 期
安全生产经营
许可证
编 号
生 产
经 营
方 式
□生产（制造） □批发经营
□零售经营 □储存
□使用 □其他
发放机关
有 效 期
开采矿种
开采方式
生产规模
从业人员接受安全教育培训人数
人
从业人员接触职业病危害人数人Leabharlann 从业人员接触职业病危害女工人数
人
上年度安全费用提取额
元
安全生产风险抵押金缴纳数
元
安全生产责任险购买数
元
缴纳社会工伤保险人数
人
重大
危险
源情
况
是否存在
重大危险源
□是√否
重大危险源是否申报
□是
□否
重大危险源
危险源等级
□一级 □二级
□三级 □四级
重大危险源种类
3、经济类型按工商营业执照上的经济性质填写；
4、单位法定代表人和主要负责人由同一人担任的，可只填写一项。
生 产
经 营
范 围
所属行业
□烟花爆竹√危险化学品 □非煤矿山 □建筑施工 □交通运输 □工商贸
□煤矿 □其他
经济类型
企业规模
□大型 □中型√小型
单位法定代表人
单位主要负责人
单位安全生产负责人
安管机构负责人或安全员
姓 名
姓 名
姓 名
姓 名
年 龄
年 龄
年 龄
年 龄
职 务
职 务
职 务
职 务
文化程度
文化程度