3.监检员签字栏要求至少两名检验员签字。
电梯改造（重大维修）前资料审查确认单
福建省特种设备检验院：
我单位负责安装的__________________________________________项目______台电梯准备进场施工，现将相关技术资料（具体目录见下表）提交给贵院，请予以审查。
序号
资料名称
14
电梯施工前土建工程检查记录
15
电梯施工前制造质量确认记录
安装单位（加盖公章）：
安装单位负责人（签字）：
日期：年月日
监检机构审查意见：
□符合要求□不符合要求
监检员（签字）：
日期：年月日
注：1.本表一式二份，报送监检机构一份，电梯施工单位留存一份。
2.序号1至8的文件如为复印件应加盖整机制造单位的公章或者检验合格章；对于进口电梯，应加盖国内代理商的公章。序号9至15的文件如为复印件应加盖安装单位的公章或者检验合格章。
质检员（签字）：
施工单位（加盖公章）：年月日
注：确认结果及结论栏中，打“√”、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”
电梯施工前土建工程检查记录
1、设备概况：
使用单位及项
目或楼盘名称
施工类别
安装地点
用户编号
层站门数
层站门
制造单位
设备型号
额定载重量
额定速度
提升高度
2、检查记录：
序号
类别
项目编号及检查内容
新安装电梯施工前资料审查确认单
福建省特种设备检验院：
我单位负责安装的__________________________________________项目______台电梯准备进场施工，现将相关技术资料（具体目录见下表）提交给贵院，请予以审查。
序号
资料名称
份数
资料编号
有效期
原件/复印件
1
制造许可证明文件
质检员（签字）：
施工单位（加盖公章）：年月日
注：检测结果及结论栏中，打“√”、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”
电梯施照明等）ZJB1
使用单位
楼盘名称
施工类别
安装地点
2、确认记录：
序号
类别
项目编号及确认内容
确认结果
结论
1
1
资料实物核对及外观检查
1.1门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件铭牌上的型号、出厂编号应与产品质量合格证明文件相一致。
□
□
2
1.2安全保护装置和主要部件铭牌上的主要内容应与其型式试验合格证相符，限速器和渐进式安全钳铭牌上的相关内容还应与其调试证书相符
□
□
3
1.3驱动主机、控制柜、层门、限速器、安全钳、缓冲器、钢丝绳、导轨、轿厢壁及轿门等主要装置部件的外观不应有变形、损坏、腐蚀等缺陷。
□
□
4
2
部件装
置选型
配置核查
2.1驱动主机、安全钳、限速器、上行超速保护装置以及缓冲器的选型及配置应与电梯参数相匹配并符合标准规范的要求
□
□
3、总体结论
经确认，（填写使用单位及楼盘或项目名称和安装地点及用户编号）电梯的制造质量（包括零部件和安全装置等）符合电梯安装施工的条件要求。
□
□
9
3
底坑
3.1①底坑地面的强度应能满足GB7588-2003的5.3.2条款规定的各种受力条件要求。
②如果轿厢与对重（或平衡重）之下确有人能够到达的空间，其设计受力强度还应不小于5000N/m2
①□
②□
□
10
3.2底坑深度应能保证电梯安装后，其底坑空间符合要求
底坑深度：m
□
3、总体结论
经检查及测量，（填写使用单位及楼盘或项目名称和安装地点及设备编号）电梯的机房（或者机器设备间）、井道、底坑等相关的土建工程均符合电梯施工的条件要求。
施工单位负责人（签字）：
日期：年月日
监检机构审查意见：
□符合要求□不符合要求
监检员（签字）：
日期：年月日
注：1.本表一式二份，报送监检机构一份，电梯施工单位留存一份。
2.复印件应加盖改造重大维修单位的公章或者检验合格章。
3.监检员签字栏要求至少两名检验员签字。
电梯施工作业人员简要信息汇总表
使用单位
施工类别
检测结果
结论
1
1
机房（机
器设备间）
1.1机房（机器设备间）的结构应能承受预定的载荷和力
□
□
2
1.2机房（机器设备间）的平面及高度等尺寸应能满足电梯安装后作业人员安全操作空间的要求
□
□
3
2
井道
2.1井道壁应有足够的机械强度，能够满足电梯各种运行工况下的受力要求
□
□
4
2.2钢井架结构的井道应有承载能力的验收证明
□
□
5
2.3井道平面尺寸应能保证轿厢、对重及导轨等安装后，相应的安全间距满足要求
□
□
6
2.4井道顶部结构及顶层高度应能保证电梯安装后，其顶部空间符合要求
顶层高度：m
□
7
2.5井道圈梁及预埋件等应满足导轨和层门等安装工艺的要求
□
□
8
2.6电梯实际提升高度以及各层门、井道安全门及检修门的井道开口应与参数及图纸相符并满足相关要求
项目名称
电梯品种及台数
人员姓名
身份证编号
持证资格
证件编号
有效期
发证机关
作业项目
施工单位声明：上述名作业人员均为我单位聘用人员，负责（填写使用单位及项目名称）
项目台电梯的（填写施工类别），上表中所填写的信息均已核实无误。
施工单位：__________________________________（加盖公章）
2
整机型式试验合格证或报告书
3
产品质量证明文件
4
安全装置和主要部件的型式试验合格证
5
限速器和渐进式安全钳的调试证书
6
机房（机器设备间）和井道布置图
7
电气原理图
8
安装使用维护说明书
9
安装许可证
10
安装开工告知书
11
特种设备作业人员证件(电梯施工作业人员简要信息汇总表)
12
安装合同与供货合同
13
施工方案
年月日
电梯施工前制造质量确认记录
1、设备概况：
使用单位及项
目或楼盘名称
施工类别
安装地点
用户编号
层站门数
层站门
制造单位
设备型号
额定载重量
额定速度
出厂编号
门锁型号/编号
限速器型号/编号
缓冲器型号/编号
安全钳型号/编号
轿厢上行超速保护装置型号/编号
含有电子元件的安全电路的型号/编号
驱动主机
型号/编号
控制柜型号/编号
份数
资料编号
有效期
复印件/原件
1
改造或者维修许可证明文件
2
改造或者重大维修开工告知书
3
改造或者重大维修清单
4
施工方案
5
整机型式试验合格证或报告书
6
所更换的安全保护装置或者主要部件的产品合格证、型式试验合格证书
7
所更换的限速器和渐进式安全钳的调试证书
8
特种设备作业人员证件
9
改造或者重大维修合同
施工单位（加盖公章）：