– III类：基于任何水平证据；专家组分歧较大
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治疗前评估
பைடு நூலகம்
治疗前分为三种情况：
①全子宫或次全宫±双附件切除术后确诊的肿瘤
②活检或肌瘤剔除术后确诊的肿瘤
内膜活检对于诊断子宫壁恶性肿瘤如间质或间 叶细胞来源的肿瘤的准确性不足。
③任何方法确诊的肿瘤
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全子宫或次全宫±双附件切除术后确诊
病理学专家会诊
原发性和继发性
子宫平滑肌瘤恶变
– 0.4%-0.8%
– 肌瘤短期内迅速增大应警惕
– 有学者把快速增长定义为：3-6个月内肌瘤体积增加一 倍，研究发现对“快速增长”者行全子宫切除术后病理 确诊为LMS者仅0.27-2.6%。
Robert L et al, Gynecol Oncol. 2003
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盆腔放疗：靶向所有的病变、髂总动脉下端、髂内动 脉、髂外动脉、宫旁、阴道上段/阴道旁组织、骶前淋 巴结（累及宫旁时）。扩大野放疗应该包括盆腔、髂 总动脉干及腹主动脉旁淋巴结区域，上界至少为肾血 管水平。
子宫肉瘤 （uterine sarcoma）
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概述
来源于子宫内膜间质、肌层内结缔组织、或子 宫平滑肌
症状不典型，术前诊断困难。 恶性程度高，少见，占子宫恶性肿瘤的2%-
4%，但组织类型较多。
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子宫平滑肌肉瘤 （leiomyosarcoma，LMS ）
子宫肉瘤最常见的病理类型，5 年生存率为 25% ～ 75%。
II期
肿瘤扩散到盆腔
IV期
IIA期 侵犯附件
IVA期
IIB期 侵犯子宫外的其他盆 腔组织
IVB期
III期
肿瘤扩散到腹腔
（侵犯腹腔组织并不
只是凸向腹腔）
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一处病灶 一处以上病灶 侵犯盆腔和/或腹主动脉 旁淋巴结
侵犯膀胱或直肠 远处转移
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2015年NCCN指南子宫肉瘤分类
子宫内膜间质肉瘤 子宫平滑肌肉瘤 高级别（未分化）子宫内膜肉瘤
而高级别 ESS 缺乏子宫内膜间质异型性，5 年生存率 25% ～ 55% 。
NCCN分类：所称的ESS即为低级别，而高级别亦称为未分化子 宫内膜肉瘤(undifferentiated endometrial sarcoma，UES)
Signorelli M et al, Int J Gynecol Cancer ,2010
行胸部、腹部及盆腔CT扫描或MRI或PET-CT
对行碎瘤术或存在残留宫颈者，考虑再次手术切 除。
若残留输卵管或卵巢，考虑再次手术切除，尤其 是对于子宫内膜间质肉瘤患者。
术后根据肿瘤的组织学类型及分期作相应的处理。
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活检或肌瘤剔除术后或任何方法确诊的肿瘤
病理学专家会诊 行胸部、腹部及盆腔CT扫描或MRI或PET-CT 治疗：分为局限于子宫、已知或可疑子宫外病变、
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NCCN指南证据分级
NCCN（National Comprehensive Cancer Network ）：美国肿瘤综合协作网
证据分级：
– I类：基于高水平证据，专家组达成统一共识，推 荐应用。
– IIA类：基于稍低水平证据， 专家组达成统一共识， 推荐应用。
– IIB类：基于稍低水平证据，达成共识，分歧不大。
子宫内膜间质肉瘤 (endometrial stromal sarcoma，ESS)
占子宫肉瘤的 1% ，分为低级别和高级别子宫内膜间质肉 瘤。
二者的生物学行为及其临床预后相去甚远。
低级别 ESS 存在激素依赖性，5 年总生存率 80% ～ 100% ，复发率 40% ～ 60%,通常晚期复发。
Ⅰ期可选择：观察或考虑化疗（2B类证据）； Ⅱ和III期可选择：①化疗和/或②肿瘤靶向放
疗； Ⅳa 期行化疗和/或放疗； Ⅳb 期行化疗±姑息性放疗
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辅助治疗（子宫平滑肌肉瘤或未分化肉瘤 ）
化疗：可单药或联合化疗（强烈建议临床试验）
联合化疗：吉西他滨/多西紫杉醇（子宫平滑肌 肉瘤首选）、多柔比星/异环磷酰胺、多柔比星/ 达卡巴嗪、吉西他滨/达卡巴嗪、吉西他滨/长春 瑞滨
不能手术者三种情况。
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肿瘤局限于子宫
行全宫±双附件切除术。 术中发现子宫外病灶的手术切除宜个体化。 对于生育年龄患者是否行卵巢切除需个体化。 术后根据肿瘤的组织学类型及分期作相应的处理； 明确为子宫肉瘤时应该完整切除肿瘤，避免使用
碎瘤器 。 (FDA 不鼓励在子宫肌瘤切除术中使用腹腔镜电动分碎术)
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分期
2009年以前子宫肉瘤无独立的分期标准。
2009年FIGO制定了单独的平滑肌肉瘤和子宫 内膜间质肉瘤分期，癌肉瘤仍沿用子宫内膜癌 分期。
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平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤FIGO分期
分期 I期
IA期 IB期
肿瘤局限于子宫 肿瘤最大直径≤5cm 肿瘤最大直径＞5cm
分期 IIIA期 IIIB期 IIIC期
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已知或怀疑子宫外病变
是否进行手术：根据症状、病变范围、病灶的可 切除性来决定。
能手术者行全宫±双附件切除和转移病灶切除。 无法手术切除者根据肿瘤的组织学类型及分期作
相应的处理。
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不能耐受手术者
可选择行 ①盆腔放疗±近距离放疗 和/或②化疗 或③激素治疗。
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辅助治疗（子宫内膜间质肉瘤）
Ⅰ期可仅观察 或激素治疗*（后者为2B类证据）；
Ⅱ、III和Ⅳa期行激素治疗±肿瘤靶向放疗（放疗 为2B类证据）；
Ⅳb期行激素治疗±姑息性放疗。
*激素治疗包括醋酸甲羟孕酮、甲地孕酮、芳香化
酶抑制剂 （ER/PR阳性的子宫平滑肌肉瘤患者可使 用）、GnRHa（ 2B类证据）
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辅助治疗（子宫平滑肌肉瘤或未分化肉瘤 ）
单药化疗：达卡巴嗪 、多柔比星、表柔比星 、
吉西他滨、异环磷酰胺 、脂质体阿霉素、帕唑
帕尼、替莫唑胺、长春瑞滨（2B）及多西紫杉
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醇（3级）。
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辅助治疗（放疗）
肿瘤靶向放疗：靶向已知或可疑肿瘤病灶，可以包括 外照射和/或近距离放疗，一般来说，肿瘤靶向外照射 靶区位于盆腔±腹主动脉旁LN区域，近距离放疗靶区 可位于完整的子宫或子宫切除后的阴道（更常见）。
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癌肉瘤
恶性混合性苗勒管肿瘤(malignant mixed mesodermal tumors,MMMT或 carcinosarcoma，CS)
含癌及肉瘤两种成分，又称癌肉瘤。
预后较差，5年生存率约为30%，即使I期患者， 5年生存率仅为50%左右。
NCCN指南将子宫内膜癌中的浆乳癌、透明细胞 癌和癌肉瘤归在一起，本次不做讨论。