疑难病例讨论记录
时间：2005年9月21日9时30分
地点：内科医护办公室。

主持人：内科主任何家桐主治医师。

参加人员：符斌副主任医师，何家桐主治医师、黄振读主治医师、李飞主治医师、陈华赋主治医师、谢丽明医师，曾琪冰医师等7人。

病历讨论纪要：
谢丽明住院医师汇报病史：患者男性，65岁，退体工人。

因右胁胀痛3个月，伴纳呆、消瘦1个月，于2005年9月13日入院。

患者1年来感胃脘部不适、在外院一直按“胃病”治疗，时轻时重，今年6月中旬出现右胁胀痛，轻度厌油，无恶寒、发热，无呕吐及腹泻。

近1个月来纳呆，消瘦，乏力。

既往无肝炎、肝硬化病史。

无血吸虫疫水接触史。

有吸烟史30年，每日20支，不饮酒。

体格检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压121/76mmHg。

发育正常，营养不良，慢性病容，神清合作。

舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。

皮肤无黄染、出血点、瘀点、瘀斑，无蜘蛛痣、肝掌。

浅表淋巴结未触及。

巩膜黄染。

颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。

胸廓对称，两肺呼吸音清。

心界不扩大，心率92次/分，律齐，无杂音。

上腹稍膨胀，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝肋下5cm，剑突下7cm，边缘饨，质中，肝脏表面隆起一肿块，大小约4cm×5cm，表面不光滑，触痛明显。

脾未触及。

腹水征阴性。

双下肢无水肿。

神经系统无阳性体征。

辅助检查：血红蛋白113g/L，红细胞3.8×1012/L，白细胞13.5×109/L，中性粒细胞0.80，淋巴细胞0.10，嗜酸粒细胞0.01，血小板120×109/L。

凝血酶原时间16.5秒，对照14秒。

尿、粪常规正常。

血总
胆红素20umol/L，总蛋白63.6g/L，白蛋白33.9g/L，白/球比例1.1/1，天冬氨酸转氨酶90U/L，丙氨酸转氨酶67U/L，HBsAg阴性。

r-谷氨酰转肽酶（r-GT)365U/L，血清乳酸脱氢酶(LDH)147U/L。

血总胆固醇7.6mmol/L，三酰甘油0.36mmol/L。

血尿素氮2.47mmol/L。

肌酐69umol/L。

血糖56mmol/L，血清钾、钠、氯、钙、镁、磷及二氧化碳结合力均正常。

血清甲胎蛋白(AFP)488ug/L，癌胚抗原(CEA)28ug/L．头颅CT及胸片检查无异常。

腹部B 超及CT均提示：肝内多个占位性病变。

诊断为肝癌。

后腹膜淋巴结转移性肿大。

胆、胰，脾未见病变。

B超引导下肝穿病理示：肝细胞性肝癌。

入院诊断：中医诊断：肝癌(湿热聚毒，气滞血瘀)；西医诊断：原发性肝癌伴后腹膜淋巴结转移。

入院后给予清热解毒、化瘀散结之中药治疗，配合对症和支持治疗，右胁胀痛减轻，食欲增加，精神稍好转。

9月20日晚患者诉全身不适、四肢麻木、精神错乱、全身汗出清冷，继而神志模糊，陷入昏迷，无口吐白沫，无口中怪叫，无抽搐。

当时测得血压为107/7lmmHg，呼吸30次／分，心率102次／分，律齐。

约2小时后清醒，醒后如常人，无失语，无半身不遂及口眼歪斜，以后不同程度类似发作数次。

黄振读主治医师：患者病史特点：①老年男性，慢性起病，病程近1年；②右胁胀痛3个月，巩膜黄染，血清AFP、r-GT增高显著、CEA，LDH增高；④肝脏B超及CT检查均示肝占位性病变，后腹膜淋巴结肿大；⑤肝肿块穿刺查见癌细胞。

根据以上特点，中医诊断为肝癌(湿热聚毒，气滞血瘀）；西医之原发性肝癌的诊断可确立。

由于后腹膜淋巴结肿大有转移，晚期病例，已失去手术治疗机会，可给予中医药治疗及放射介入局部化疗。

患者昨晚突然发生昏迷，临床上要考虑：。