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精神科病历书写

触医护人员的反应情况作出判定。
3)姿态:姿势是否自然,有无不舒服的姿势,姿势是否
长时间不变或多动不定。当摆动病人肢体时有何反应,肌张 力情况。
4)日常生活:饮食及大小便能否自理,女病人能否主
动料理经期卫生。对治疗护理的态度如何,睡眠情况。
精神状况检查—不合作病人的检查提纲
(2)言语:对兴奋病人观察言语的联贯性及其内容
10. 病前性格特点:包括患者的性情脾气、适
应环境能力的强弱、平时的情绪表露、人与人之 间的关系、日常生活习惯与兴趣、嗜好和信念。 说明属于何种性格特征。
11. 家族史:父母二系三代中有无与患者同病者;
有无其它精神疾病、癫痫、遗传性疾病、精神发 育迟滞、先天性残疾和重要的躯体疾病者;有无
体格检查
按体格检查和神经系统检查要求 进行系统检查。
境的态度等。 5)日常生活仪表、饮食、大小便及睡眠;女病人的经
期情况;与其他病友的接触,参加病房集体活动及 工娱疗情况等。
精神状况检查—合作病人的检查提纲
(2)认识活动
1)知觉障碍: ① 错觉:种类,出现时间及频度,与其它精神症状的关系及影响。 ② 幻觉:种类,出现时间及频度,性质,对病人情感、行为的影响;与其它精神症
次分明、条理清楚。书写文词通顺、简练、描述生动形象、 字迹清楚、不得随意涂改。 (3)书写及时。入院记录应在病人入院72 小时内完成,在病 人入院5 天内上级医师应完成病历书写的检查修改和签字。 (4)主诉是病人就诊最主要的原因,是对现病史的高度概括, 应简明确切完整,能产生第一诊断。 (5)现病史:
精神状况检查—合作病人的检查提纲
(1)一般表现: (2)认识活动 (3)情感活动 (4)意志、动作和行为 (5)自知力
(1)一般表现
1)病人的外貌、衣着、修饰、步态,有无奇装异服, 特殊打扮,年貌是否相符,是整洁或是邋遢,姿势 、手势有无异常,面部表情有何特点等。
2)意识状况意识是否清晰,有何意识障碍。 3)定向力时间、地点及人物定向能力;自我定向等。 4)接触情况主动或被动,合作情况及程度,对周围环
(5)自知力
缺如、有部分自知力及自知力基本完整。
精神状况检查—不合作病人的检查提纲
(1)一般表现 (2)言语 (3)面部表情与情感反应 (4)动作和行为
(1)一般表现
1)意识状态:从病人的自发语言、面部表情、生活自理
情况及行为进行判断。
2)定向力:通过病人的自发言语、生活起居及对经常接
2. 心理测查:标准化诊断性精神检
查工具(如PSE、SCAN、CIDI),精神 症状评定量表(如CGI、BPRS、SANS 、SAPS、SDS、HMDS、HMAS 等)及 有关心理测查量表的检查。
. 入院记录书写基本要求
(1)严谨的科学态度和认真负责的精神。 (2)内容完整、实事求是、有逻辑性和情节性、重点突出、主
如何,有无模仿言语,吐字是否清晰,音调高低,是否用 手势或表情示意。缄默不语病人是否能用文字表达出来, 有无失语症表现。
(3)面部表情与情感反应:面部表情如呆板、
欣快、愉快、忧愁、焦虑等,有无变化,对工作人员及家 属亲友等有何反应。在无人时病人是闭眼、凝视、暗自流 泪或警惕周围事物的变动。当询问病人有关内容时,有无 情感流露。病人有否表现精神恍惚、茫然及伴有无目的动 作。
论精神科病历书写( 一)
主要内容
运行病例总体较好 存在部分问题 现行病历书写要求
病例书写全面、系统
记录、打印及时
特别是入院检查不合作病人,后 期病程中对无法完成项目进行了 描述、补充和完善
部分问题
一般情况 文化程度/受教育年限 便于进行精神检查的内容选择
主诉与现病史 1、主诉未体现现病史主要表现 1)主诉未描述阳性症状-“感被
讨论-病案首页
患者死亡尸检?
感谢下 载
可编辑
(3)情感活动
包括稳定和持续的情绪状态及其与思维、行为、外界环境 的适切性。如情感高涨、情感低落、焦虑、情感淡漠、情感倒 错、情感迟钝、病理性激情等。注意患者的表情、姿势、声调、 内心体验及情感强度、稳定性,情感与其它精神活动的关系等。
(4)意志、动作和行为
意志减退或增强,本能活动的减退或增强,有无奋、木僵 及怪异的动作行为。注意其稳定性及冲动性,与其它精神活动 的关系等。
1)现病史应尽可能使用病史报告人和病人的语言和实例 ,加以整理予以描述,应避免使用精神病学术语。
2)按症状出现的时间顺序详细而精练、生动而具体地描 述症状的发生发展过程,区别不同症状出现及表现的轻重缓 急、症状之间相互关系、症状与生活事件、心理冲突、躯体 疾病等应激元有无关联、社会功能和人格的变化、以及曾经 进行过的诊治等情况。
. 入院记录书写基本要求
(6)关于再入院病历的现病史记录有关要求:
1)本次住院治疗的疾病与前次或前数次相同: ① 概括性描述上次住院诊治的情况(包括主诉、入院时间、主要诊疗经过
及疗效,最后诊断,出院时间、维持治疗等)。如以前因本病住院多次 ,应将每次住院诊治情况简单摘要记录,分段书写。如因同一疾病在本 院住院治疗>3 次,则可将前面多次住院诊治情况概括性描述记录成一 段; ② 上次出院后至本次入院前的详细病情及诊疗经过另起一段书写。 2)本次住院所患疾病与前次或前数次不同:按第一次入院记录的要求详 细记录本次疾病患病经过和诊疗经过,而将前次或前数次在本院住院治 疗的疾病的诊疗情况作为既往史书写。 3)本次入院的诊断与前次相同,可以省略诊断分析或鉴别诊断。
、思维被洞悉、被控制感、强迫观念、矛盾观念、内向性思维、语词新作等。若有妄想,其种类、 内容、性质、出现时间、发展动态、涉及范围、是否固定或成系统、荒谬程度或现实程度,与其它 精神症状的关系。
4)记忆力:记忆减退,记忆增强,有无遗忘、错构及虚构。 5)智能:一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合及抽象慨括能力等。
生年月日、籍贯、民族、婚姻状况、 职业、文化程度、通讯地址等。
2. 主诉:以患者或知情者的语言,简
要慨述患者就诊的主要症状和发病时 间,文字少于20个。
3. 起病时间:起病急缓,前驱期表现
,第几次发病,现病期多久。
4. 病程特点:发作性、持续性、间歇
性、急性、亚急性、急性进行性、持 续进行性、慢性。
状的关系及影响。
③ 感知综合障碍:种类,出现时间与性质等。 2)注意力是否集中、涣散,可能的影响因素。 3)思维障碍: ① 思潮及思维形式:语量和语速的异常,有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思
维松弛及破裂性思维等。
② 思维内容和结构:包括各种妄想、主观体验的思维障碍如思维插入、思维评论、思维被广播
害、凭空闻语” 诊断“偏执型精神分裂症” 2)主诉-“言行异常” 3)主诉-“自语、感被针对”
主诉:以患者或知情者的语言,简要 慨述患者就诊的主要症状和发病时间 ,文字少于20个。
现病史中,除精神科相关情况外 躯体疾病描述
按不同系统分段描述?
病史采集基本内容
1. 一般资料:姓名、性别、年龄和出
5. 病前因素:生物因素、理化因素、
6. 主要临床相:分主次及按症状出现
的时间顺序详细而精练、具体地描述症 状发生发展过程;需区别不同症状出现 及表现的轻重缓急、症状之间相互关系 、症状与病前因素的关系(必然、偶然、 诱因)、社会功能和人格的变化、曾经进 行过的诊治情况。有否间歇期、躯体情 况、与其它疾病有关的重要症状及自杀 、外走和伤人毁物言行。需要注意在症 状出现前是否存在完全正常时期。如病 程较长,应特别强调最近一年和或最近 一月的症状表现。询问、记录是否存在 继发于精神症状的躯体情况,如拒食者 有无脱水及电解质紊乱,有无营养不足 ;木僵病人有无褥疮;自杀行为后的外 伤和内脏受损;以及药物治疗引起的不
既往史
1、பைடு நூலகம்次中转者重要既往史无具 体描述
精神检查
首次病程
诊断依据:自语、全身污秽,但 主要表现“行为异常”无。
病程记录
病程描述中多次未提及主要症状“自语”变化情况
病程中描述无幻觉、错觉,接着 又提及存在可疑幻听?
入院协议
个别如原协议填写不完整,如无 姓名、年龄、住院号等项目
(4)动作和行为:有无本能活动亢进、蜡样屈曲、
动作增多或减少、刻板动作、模仿动作及重复动作、冲动 自伤自杀行为,对命令的行为是否服从,是否有抗拒、违 拗、躲避、攻击及被动服从等。对工作人员与其他病人的 接触有无不同。
辅助检查
1. 实验室检查:血常规、尿常规
、大便常规、肝功能、肾功能、电解 质、心电图、脑电图、胸部X 线透视 。结合病史和临床表现,有针对性地 进行某些检查,如空腹血糖,血药浓 度测定、经颅多谱勒等。
7. 间歇期有否残存症状:二次以上患病者间
歇期有否性格改变、社会功能下降或受损及类神 经衰弱症状。
8. 既往重要病史:从幼年起有否精神疾病史、
神经系统疾病史、心身疾病史、中毒史、重要躯 体疾病及重大手术史、颅脑外伤、抽搐、昏迷史 及药物过敏史。
9. 个人史:包括母孕期至当前的生活史,根据
患者年龄的不同,了解内容应有所侧重。
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