子宫内膜异位症的治疗作者潘凌亚系北京协和医院妇产科主任医师、教授、博士生导师。

《基础医学与临床》杂志副主编，《中华医学杂志》《中华老年杂志》特约审稿专家。

１９８３年毕业于上海第二军医大学，获医学学士学位。

１９９３年毕业于中国协和医科大学研究生院，获医学博士学位。

１９９６～１９９７年在香港大学玛丽医院进修临床妇科肿瘤学。

潘教授长期从事妇产科及妇科肿瘤的临床工作，具有丰富的治疗妇产科，特不是妇科肿瘤疾病的临床经验和熟练的手术技巧。

致力于妇科肿瘤、卵巢癌的应用基础研究。

先后多次承担国家自然科学基金、卫生部基金和北京协和医院重点基金。

有数十篇文章在国家核心期刊发表。

先后指导１０余名硕士和博士研究生。

子宫内膜异位症（简称内异症）是一种妇科的良性疾病，临床发病率高，在妇科腹腔镜手术中的发生率约为３３％～４５％。

常见的临床主诉是盆腔疼痛和不孕。

疼痛表现有痛经、下腹痛及性交痛；３０％～５０％的患者伴有不同程度的不孕。

这一高比例的临床发生率已使内异症作为一个较重要的公众健康问题而受到关注。

据统计，美国仅用于内异症住院病人的医疗费用在１９９２年就已达５亿７千９百万美元。

有关内异症的治疗理念，长期以来存在着一个较大的理论上的误区，即药物治疗能够使内异症的病灶退缩、变性，以至最终消逝。

然而，临床研究观看到，现有的药物治疗可改善异位的内膜病灶，表现为美国生育学会（ＲＡＦＳ）评分下降，病灶部分或临时性的消退，但不能完全汲取或愈合。

异位的内膜与治疗前一样，始终都具有代谢活性的再生长潜能。

只要卵巢的内分泌功能旺盛，疾病复发确实是可能的。

内异症的药物治疗因内异症最全然的生物学特性是雌激素依靠，目前治疗内异症的药物均通过拮抗雌激素作用、抑制雌激素合成或释放等不同的环节而发挥作用，因此治疗药物要紧包括孕激素、睾酮类衍生物以及促性腺激素释放激素兴奋剂ＧｎＲＨ－ａ。

孕激素是治疗内异症的经典药物。

近年的研究结果表明，孕激素拮抗雌激素、治疗内异症的作用要紧是通过下列机制完成——抗血管形成、抗炎性反应和免疫调节，对子宫内膜细胞增殖的降调节，以及增加细胞的凋亡。

常用的药物为甲羟孕酮ＭＰＡ，剂量一般为３０～５０ｍｇ／ｄ口服，连用３～６个月。

该药不良反应轻微，要紧为突破性出血，体重增加等，发生率约为１０％。

睾酮类衍生物要紧是在卵巢的水平通过抑制雌激素生成，耗竭雌激素受体等机制发挥治疗作用。

常用的药物有达那唑ｄａｎａｚｏｌ，剂量６００ｍｇ／ｄ口服；孕三烯酮ｇｅｓｔｒｉｎｏｎｅ，剂量２．５ｍｇ，每周２次口服，连用６个月。

要紧不良反应为潮热、皮肤痤疮、体重增加等；发生率约为３０％～６０％。

ＧｎＲＨ－ａ通过在下丘脑－垂体水平抑制促性腺激素的释放，进而抑制卵巢雌激素的释放而达到治疗作用。

常用药物为醋酸亮丙瑞林、曲普瑞林等，剂量３．７５ｍｇ／２８ｄ肌注，连用６个月。

要紧不良反应为潮热、睡眠不良，发生率６０％～９０％；阴道干涩、关节疼痛、头痛、突破出血的发生率为２０％～３０％。

因此，目前主张ＧｎＲＨ－ａ与雌激素反向添加ａｄｄｂａｃｋ合用的治疗方案。

１．内异症疼痛的药物治疗现有药物治疗内异症引起的疼痛均有较好疗效。

有研究显示，在与安慰剂的随机对比研究中，治疗组分不以ＭＰＡ５０ｍｇ／ｄ，达那唑６００ｍｇ／ｄ，ＧｎＲＨ－ａ３．７５ｍｇ／２８ｄ治疗３～６个月后，病人疼痛缓解率均达８５％～９０％。

ＧｎＲＨ－ａ与雌激素反向添加治疗不阻碍疼痛的缓解率。

显然，在治疗效果相等的前提下，选择不良反应轻，价格廉价的药物更加合理。

孕激素当之无愧地成为首选药物。

上世纪５０年代Ｋｉｓｔｎｅｒ使用大剂量口服避孕药（雌孕激素合剂）治疗内异症取得良好疗效。

但因其副作用，至７０年代中期起，逐渐以单一孕激素治疗取代雌孕激素合剂。

上世纪末至本世纪初，小剂量单相口服避孕药ＯＣ作为临床试验中ＧｎＲＨ－ａ的对比药物，其治疗内异症的作用重新引起广泛关注。

这种小剂量单相复方孕激素ＯＣ中，每片孕激素的含量为０．１５ｍｇ，雌激素含量为０．０２ｍｇ。

唯一的一项前瞻性随机对比试验Ｖｅｒｃｅｌｌｉｎｉｅｔａｌ，１９９３的结果表明，ＯＣ缓解痛经、非经期疼痛的效果与ＧｎＲＨ－ａ无明显差不；ＯＣ能明显缓解深部性交痛，但效果略逊于ＧｎＲＨ－ａ。

ＯＣ的周期性应用是目前内异症治疗过程中仅有的能使月经每月来潮的药物。

然而，在治疗中，病人痛经的症状可能得不到完全缓解。

１９９７年至２００３年，先后有３篇研究论文报告了连续小剂量单相ＯＣ治疗内异症的结果。

其中，２００３年Ｖｅｒｃｅｌｌｉｎｉ等报告５０例，病人在周期服用ＯＣ、痛经复发后，改为连续服用。

在２年随访期内，病人关于治疗的总中意率为８０％，中重度不良反应的发生率为１４％。

由此，小剂量单相ＯＣ以其使用方便、疗效确信、不良反应轻微、且价格低廉的优点，被许多学者推选为治疗内异症的一线药物。

然而，在ＯＣ中发挥治疗作用的孕激素含量仅为０．１５ｍｇ，其治疗内异症的机制在于抑制子宫内膜增殖，这一特点必定使其的治疗作用表现得比较和气。

临床上许多重度内异症病人，特不是盆腔器官重度黏连，引起输尿管梗阻、肠管狭窄者，应该选择具有强大抗炎作用的大剂量孕激素治疗为宜。

国外一些学者建议，关于用ＯＣ治疗内异症３个月无效者，应更换孕激素。

此外，关于ＯＣ治疗中疼痛未能完全缓解的患者也可选用非类固醇类抗炎药ＮＳＡＩＤｓ。

国内目前临床使用的单相ＯＣ有妈富隆，每片孕激素的含量为０．１５ｍｇ，雌激素含量为０．０３ｍｇ。

２．内异症不孕的药物治疗临床试验结果表明，与不治疗或安慰剂相比，达那唑、孕三烯酮或ＭＰＡ治疗均不能提高内异症不孕的妊娠率。

也有随机试验分不比较了ＧＮＲＨ－ａ、孕三烯酮或ＯＣ与达那唑治疗内异症不孕的效果，未发觉显著差不。

因此，研究者一致认为，现有治疗内异症的药物对改善内异症的不孕，疗效专门差。

然而，关于预备同意体外受精（ＩＶＦ）的内异症患者，使用ＧＮＲＨ－ａ治疗后立即开始ＩＶＦ周期，能明显提高成功率。

３．内异症术前和术后的药物治疗目前尚缺乏随机对比试验观看术前用药对内异症治疗的效果。

现有的４篇可评价疗效的研究报告，包括约１２００例患者。

病人虽有ＲＡＦＳ评分下降和疼痛缓解，但因无对比组或为回忆性对比研究，其结果值得质疑。

近１５年内，国外共有７项随机对比研究（共纳入７４９例内异症病人）观看了术后用药治疗内异症的效果。

手术治疗内异症后，约有４０％～６０％的患者疼痛的症状在１～２年内复发。

术后辅助药物治疗旨在延缓症状复发的时刻。

７项研究中的５项通过６～３６个月的随访观看，病人疼痛复发的比值比（ＯＲ）为０．５４，提示术后药物治疗能延缓疼痛复发。

３项研究观看了ＧＮＲＨ－ａ术后治疗３～６个月，１项达那唑或ＭＰＡ治疗６个月，１项达那唑治疗３个月，妊娠的ＯＲ为０．７７，提示术后药物治疗不能改善生育率。

内异症的手术治疗内异症手术治疗的方式要紧包括以下几种：（１）微创手术，用于轻微内异症伴发不孕的患者，手术可操作病变专门少。

（２）保守性手术，切除肉眼可见病变。

（３）半保守性手术，切除子宫，保留卵巢。

（４）根治性手术，切除全子宫、双侧附件。

保守性手术一般能够通过腹腔镜来完成。

需要切除子宫的患者，通常症状明显，盆腔黏连重，以开腹手术比较安全。

目前认为，手术治疗内异症的适应证要紧为不孕和内异症囊肿。

腹腔镜和开腹手术治疗内异症的疗效和预后相近。

１．不孕的手术治疗手术是治疗内异症引起不孕的标准化途径。

腹腔内病灶被切除或烧灼后，输卵管周围的内环境包括激素及巨嗜细胞等免疫因素的改变均有利于受精卵的活动。

手术同时可分离输卵管周围的黏连，加强受孕效果。

有研究表明，手术干预后，较药物治疗或不干预者妊娠率高３８％。

大多数妊娠出现在术后的１～２年内。

一项准随机研究和５项队列研究的结果表明，与不治疗和药物治疗比较，腹腔镜手术后妊娠的ＯＲ为２．６７，提示有益于妊娠。

Ｇｕｚｉｃｋ统计，腹腔镜激光手术后，总妊娠率为５６％，月生育率为９．７％。

尚无前瞻性随机研究比较腹腔镜和开腹手术关于妊娠的阻碍。

现有临床试验的荟萃分析表明，腹腔镜和开腹手术治疗内异症不孕的效果均优于药物和不治疗，但两种方法之间无显著差异。

Ａｄａｍｓｏｎ等报告，关于微、轻度内异症不孕病人手术治疗后，３年内的累积受孕率，腹腔镜与开腹手术无显著差异。

关于中重度内异症，腹腔镜手术组的妊娠率高于开腹手术组。

２．疼痛的手术治疗如前所述，手术治疗后应辅助药物治疗以延缓疼痛的复发。

关于腹腔镜术后疼痛持续存在、并有大块病变的患者，采纳开腹手术有助于切除病灶，改善症状。

综上所述，对内膜异位症治疗方案的选择，首先必须认识到内异症是雌激素依靠性疾病。

任何未将卵巢切除，只是使卵巢功能临时抑制，或仅切除病灶而保留卵巢功能的患者，在治疗完成后的或长或短的时刻内，均有面临疾病再复发的可能。

其次，治疗方案的选择还要依照患者的年龄、对生育的要求、病情（包括症状及体征）的轻重而有所不同。

要辩证的分析及个体化的设计治疗方案。

１．关于差不多有子女、症状与体征均不重者，可采纳常规剂量的口服避孕药治疗或是定期随诊的期待疗法。

假如症状及体征专门明显者，要求减轻疼痛，且内异症的诊断差不多过手术证实，或临床诊断比较明确者，则需依照年龄等因素采取不同的方案：(1)年轻生育年龄的患者，处在卵巢功能旺盛时期，不考虑手术治疗。

因为对年轻患者假如手术在切除病灶后必将保留卵巢，则今后仍有病灶复发的可能。

术后虽辅加药物也只能临时延缓复发，以后还可能要接着反复用药。

既然手术治疗不能起到根治的作用，为了幸免反复手术的痛苦可直接采纳药物治疗６～９个月，使症状缓解或疾病静止数年。

以后若再复发再重复用药。

多疗程的反复可连续到围绝经期，则罕有再复发的可能了。

(2)围绝经期患者，先采纳阶梯化药物治疗，对症状不能操纵者，则在行病灶切除的同时切除子宫及双附件是一种根治的方法，术后应用性激素补充疗法。

２．关于切盼生育的患者则不论病情轻重均行腹腔镜或剖腹手术治疗为宜。

因为单纯药物治疗，对改进生育效果甚微。

只有手术治疗在切除或烧灼病灶后，紧接着进行医疗技。