有记录。 4．26．3．3 【Ｃ】
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1．有书面质量控制流程和检查设备性能。
（1）实验室须保留放射性核素和放射性药物从进入实验室到
投药和最后被销毁的全程记录。 （2）提供部门记录的文件，注明放射性核素的标识、收到日
期、接收方法、活性、储存、制备、处理、容器的性质、投药
体 内 检 测 的 日期、销毁的情况。 实验室须使 （3）给药之前核对放射性核素种类和剂量的验证结果。 用 合 适 的 质 （4）根据厂家的规定制备放射性药物。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。
第 -4103 页
4．26．5 开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动的 应符合ＧＢＺ120-2002《临床核医学卫生防护标准》中的要求。
4．26．5．1 【Ｃ】
1．开展诊断核医学（包括脏器或组织影像学检查、脏器功能 测定和体外微量 物质分析等）项目经省级卫生行政部门核准。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门对整改措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。
4．26．6科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成团队或由专人负 责，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指 标，按规定开展质量控制活动，并有记录。
4．26．6．1 【Ｃ】
1．科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量管理 小组或由专人负责，开展医疗质量和安全管理，并有工作记录 2．有保证医疗服务质量的相关制度，至少应有：
临汾市第四人民医院核医学科评审细则任务分解及对照自查情况汇总表
评审细则内容
主管部门 达标情况
资料目录或无法完成的原因
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进
本标准用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室 、内镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等。
缺陷提出整改措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
科室能运用质量管理工具，开展定期评价活动，解读评价结 果，持续改进医疗服务质量。
第 -4100 页
职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。
4．26．5．3 【Ｃ】
1．有相关制度与规章、程序等，保障在临床核医学诊断时防 护符合要求。 （1）诊断用场所的布局应有助于工作程序，如一端为放射性 贮存室，依次为给药室、候诊室、检查室。应避免无关人员通 （2）给药室与检查室应分开。如必须在检查室给药，应具有 相应的防护设备。 （3）候诊室应靠近给药室和检查室，宜有专用厕所。
资 质 的 质 量 （4）仪器管理、使用、维修制度。
控 制 人 员 组 （5）医院感染管理、安全防护管理等相关制度。
成 全
质 管
量 理
与 小
安 组
有明确的质量与安全管理计划和指标。
或 由 专 人 负 有质量与安全培训，对轮转医师、护士培训后上岗。
责 ， 开 展 质 5．相关人员知晓本部门、本岗位职责和质量与安全管理目标
（4）仅为诊断目的使用放射性核素。
临床核医学 诊断时的防 护符合要求
（5）进行手术时不需特殊防护措施诊断用场所的布局符合要 求。 （6）具有相应的防护设备。
。
2．有主管部门监管。
3．相关人员知晓本科/室/组的履职要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．对相关人员有培训与教育的记录。
2．职能部门对监管中发现的问题与缺陷及时反馈，提出整措 施。 3．有定期监管检查的结果。
（1）核心制度、岗位职责及继续教育制度。
（2）诊疗规范与操作常规，相关适应症、禁忌症以及诊疗报 科 主 任 、 护 告规范。 士 长 与 具 备 （3）应急预案，包括处置流程与措施。 资质的质量 控制人员组 成质量与安 全管理小组 或由专人负 责，开展质 量与安全管
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科主任、护
士长与具备
职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。
4．26．5．2 【Ｃ】
1．医院有应急预案，责任分工明确，并有演练。
2．放射性操作区应展示简明的应急救援措施指南，并指定该
区域的防护负责人。
3．工作区应备有急救药品和设备。现场急救应根据污染和危
险情况而定。
4．在采取应急救援措施使场所污染程度达到要求后，可宣布
量控制方法 （5）利用放射源标准化设备性能，使这些放射源与患者诊断
和 检 查 设 备 中使用的放射性核素具有相同的能量。
性能。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有措施保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全。
2．各项质量控制活动需保留记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门有监管，对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效， 有记录。
在 检 查 患 者 6．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
所 需 的 范 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
围 ， 避 免 医 1．对相关的制度、规程文件的培训与教育。 务 人 员 及 其 2．职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流 他 人 员 接 触 程落实情况的监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 有害物质。 3．科室对存在问题与缺陷改进措施落实。
结束应急状态。
有 明 确 的 事 5．有主管部门监管。
故 应 急 预 案 6．相关人员知晓本科/室/组的履职要求。
。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．对相关人员有培训与教育的记录。
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有明确的事 故应急预案 。
2．至少每年演练一次，有记录。
3．职能部门履行监管的责任，对存在问题与缺陷提出整改措 施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
4．26．4符合环境保护、医院感染管理规范的要求。
4．26．4．1 【Ｃ】
1．特殊检查室设计及空间区域划分应符合环境保护与人员防 护规定。
2．符合医院感染管理感染的要求，措施到位。
特 设
殊 计
检 及
查 空
室 间
（1）严格划分患者、检查人员、其他人员所在区域。
区 域 划 分 应 （2）所有诊疗活动与器材消毒、灭菌、医疗废弃物处理均应
4．26．3．1 【Ｃ】
1．有出具诊疗报告，解读检验结果的相关规定。
2．各种诊疗报告签署和发出均由具备专业资质（授权）的执
由 具 备 专 业 业医师执行。
资 质 的 执 业 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
医 断 读 。
师 报 检
出 告 查
具 ， 结
诊 解 果
职能部门按照规定和制度实行督查，对存在问题与缺陷提出整 改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
临 床 生 物 化 3．相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。
学的质量控 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
制 还
要 应
求 有
外放射性同位素时工作人员的安全性。
质 量 控 制 流 2．各项质量控制活动需保留记录。
程。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门有监管，对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效，
1．职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录。
2．无不具备资质人员签发报告。
4．26．3．2 【Ｃ】
1．放射性分析程序须符合临床生物化学的质量控制。
2．有书面质量控制流程：背景计数；仪器校准；污染排除的
放 射 性 分 析 安全检测；处理放射性核素；处理放射活性的垃圾；放置放射
程序除符合 活性的材料；监测放射区域。
卫 生 防 护 标 3．具有省级环境保护部门的环境保护检测与合格文件。
准 》 中 的 要 4．有主管的职能部门监管。
求。
5．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．对相关人员有培训与教育的记录。
2．主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有整改措施。
3．有定期监管检查的结果。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
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特殊检查室
卫生技术人
员 应 依 法 获 （4）所有人员经过岗前培训。
得 资 质 ， 负 2．特殊检查部门出具“临床诊断报告”由经过授权、具备执
责 日 常 管 理 业医师资质的人员签发。
及 医 疗 业 务 3．有主管的职能部门监管。
工作。
4．相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。
2．符合ＧＢＺ120-2002《临床核医学卫生防护标准》中的要 求。 （1）工作场所的分级和分区。
（2）工作场所的防护要求。
开 展 诊 断 核 （3）放射性物质贮存的防护。
医学活动应 （4）放射性药物操作的防护要求。
符合ＧＢ 120-2002
Ｚ 《
（5）辐射监测。
临 床 核 医 学 （6）放射性废物处理。
评审标准 评审要点 4．26．1为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目，符合国家 法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。
4．26．1．1 【Ｃ】
1．根据医院的功能任务设置特殊检查室，符合国家法律、法
规及卫生行政部门规章标准的要求，满足临床科室诊疗需求。
2．诊疗科目与服务项目经卫生行政部门核准，与执业许可证
符 合 特 殊 检 遵循医院感染管理法规的要求。
查 需 求 ， 保 3．特殊检查所用设备、仪器、药品必须符合国家相关标准，
证 检 查 质 量 并经验证合格后方能使用，以保证检查质量和患者安全。
。 害
并 光
能 、
将 射
有 线
4．所有诊疗活动、各类医疗废物处理符合医院感染管理感染 控制的要求。
、 磁 场 限 制 5．有主管的职能部门监管。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门按照规定和制度实行监督检查，对存在问题与缺陷提 出整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录
2．无非卫生技术人员执业或执业范围与注册项目不符。
4．26．3由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质 量管理与患者安全相关制度并进行质量控制活动。