第三节内科各种有关操作
一、胸腔穿刺术
1.1 胸腔穿刺术操作规程
1.1.1 规定：1）掌握胸腔穿刺术适应症、禁忌症。

2）掌握胸腔穿刺术操作办法。

3）掌握胸腔穿刺术注意事项。

4）掌握胸腔各种不同胸腔穿刺。

1.1.2 操作规程
1）操作前准备
（1）明确需要胸腔穿刺临床状况（适应症）①诊断性穿刺，以拟定积液性质。

②穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏压迫，或抽吸脓液治疗脓胸。

③胸腔内注射药物或人工气胸治疗。

（2）判断患者与否可以进行胸腔穿刺：①相对禁忌症：出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。

②绝对禁忌症：胸腔穿刺术原则上无绝对禁忌症。

（3）不同胸穿合用状况（判断要行何种胸穿）：①诊断性胸穿：胸腔积液量少，仅为明确胸水性质，无需放液减压时可选取。

②胸穿抽液：中-大量胸腔积液，为明确胸水性质及放液减压，接触患者呼吸困难症状时可行胸穿抽液。

③胸穿抽气：不不大于30%且不大于50%压缩体积闭合性气胸，或气胸急诊状
态时可行胸穿抽气。

④胸腔内给药：结核性渗出性胸膜炎或肺癌胸膜转移患者可以依照病情选取胸腔内给药。

（4）与病人和家属沟通，订立穿刺批准书(祥见附件各种穿刺批准书):告知也许并发症：气胸、出血、感染、损伤周边组织、血管、神经、胸膜反映、药物过敏、手术不成功、麻醉意外、心脑血管意外、其她不可意料意外。

（5）准备用物：穿刺包、手套、消毒液、消毒器械、5ml注射器、50ml注射器、2%利多卡因注射液、可待因片、胶带、多余胸水容器、弯盘等
2）操作过程
（1）与病人沟通：简介自己，核对姓名、性别、床号等，询问有无药物（特别是局麻药）过敏史，同步嘱咐患者操作前注意事项（与否排尿等）。

（2）再次确认患者病情、体征：测量脉搏和血压、再次胸部重点体查，查看X线片和检查报告（B超），确认需要操作无误。

（3）选取适当体位，拟定穿刺点：①患者体位：患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上，不能起床者，可取半卧位，患侧前臂置于枕部。

②穿刺点选取：A.诊断性穿刺、胸腔穿刺抽液、胸腔给药：先进行胸部叩诊，选取实音明显部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记。

常选取肩胛下角线7～9肋间或者腋后线7～8肋间（坐位），腋中线6～7肋间或腋前线5～6肋间（半卧位）。

B.包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波
定位进行穿刺。

C.胸穿抽气：穿刺部位普通选用患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间。

（插入穿刺点选取视频）
（4）消毒铺巾：用络合碘在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒2遍，消毒范畴直径约15cm。

解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械（注意穿刺针与否畅通，与之相连橡皮管与否畅通和密闭），铺盖消毒孔巾。

（5）麻醉：局部麻醉：以5ml注射器抽取2%利多卡因2ml，在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层局部麻醉，注射前应回抽，观测无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。

（6）穿刺过程：①先用止血钳夹住穿刺针后橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表达针尖已进入胸膜腔，接上50ml注射器，由助手松开止血钳，助手同步用止血钳协助固定穿刺针。

抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记载并送化验检查，诊断性穿刺抽液量50-100ml；穿刺抽液解压初次不超过600ml，后来每次不超过1000ml。

（插入常用穿刺错误视频）②若需胸腔内给药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。

③气胸胸穿抽气，在无特殊抽气设备时，可以按抽液办法，用注射器重复抽气，直至病人呼吸困难缓和为止。

（7）标本送检：①脓胸或考虑为脓胸时应送检：常规、生化、病原学（无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏实验）等。

②结核性胸腔积液或考虑为结核性时应送检：常规、生化、结核抗体、病原学（抗酸染色、结核菌培养）等。

③癌性胸腔积液或考虑为癌性时应送检：常规、生化、CEA、病检或液积薄层（至少需100ml，并应及时送检，以免细胞自溶）等。

3）操作后解决
（1）胸穿完毕后拔出穿刺针，按压、消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，以胶布固定，让病人静卧休息。

（2）术后再次复测病人脉搏及血压，并观测术后反映，注意并发症，如气胸，肺水肿等。

（3）气胸抽气后应复查胸片，明确气胸变化状况。

1.1.3 操作注意事项
1）胸腔穿刺前阅读胸部X片等影像学检查资料，严防穿刺错左、右侧。

2）严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

3）应避免在第9肋间如下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。

4）抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50-100ml即可；减压抽液，初次不超过600ml，后来每次不超过1000ml，两次抽吸间隔时间普通为5~7天，积液量大时可每周2~3次；如为脓胸，每次尽量抽尽。

5）抽气超4000ml未尽时应考虑为交通性气胸，应做闭式引流。

6）操作中应密切观测患者反映，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜反映，应及时停止抽液，并皮下注射 0.1％肾上腺素 0.3-0.5ml，或进行其她对症解决。

（插入胸膜反映解决视频。

）7）术后严密观测有无气胸、血胸、肺水肿及胸腔感染等并发症，并作相应解决。

胸腔穿刺评分原则
□穿刺前未戴手套
□穿刺前未铺巾
□操作中无菌用物或手套污染后直接使用
□是
□否裁判签名
1.2胸腔穿刺模仿竞赛试题
1）题1
题干1：张三，男，32岁，呼吸困难，左侧胸痛，低热半月，PE：左肺叩诊浊音，呼吸音低，胸片见图。

规定1：请选手进行诊断性胸穿。

题干2：穿刺中患者突发头昏、心悸、恶心，面色惨白、冷汗，血压下降。

（场景：当选手抽出液体时，出示题板或者设定模型变化）
规定 2：请选手作出判断并解决？
题干3：患者胸水检查成果：淡黄色，比重1.27，李凡她实验阳性，细胞数1167，单核细胞 70%，总蛋白 3.11g/dl，LDH 567，ADA 365。

规定3：请选手判断胸腔积液性质并给出初步诊断
考核点及答案：胸腔穿刺抽液操作规程，胸膜反映判断和解决（停止操作，平卧，上氧，皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml）、浆膜腔积液鉴别（渗出液、结核性胸膜炎）。

模型规定：全身人胸穿模型，胸穿部位皮肤可以更换。

用物准备：胸腔穿刺包、无菌手套、治疗盘(络合碘、棉签、胶布、局部麻醉药)、血压计、肾上腺素、注射器、氧气瓶。