投保日期：第 页，共 页投保人： 年 月 日3、受益人由被保险人或投保人指定。

投保人指定受益人时须经被保险人同意。

以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额，则该合同无效。

凡未填写受益人的按法定继承人办理。

天安保险股份有限公司
团体人身保险被保险人清单
保险单号码：
保险名称：团体人身意外伤害险说 明1、本名单是保险合同的组成部分，本公司根据上述名单承担保险责任。

2、被保险人如有残疾或疾病应在“健康状况”栏内如实填写。

4、本名单不包括已退职、退休人员。

投保单位签章。