企业破产清算
办理破产企业管理
案件量(2004-2006年)
尚在管理中的破产企业数量
破产管理培训情况
参ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ培训学习
开办破产管理培训班
参与破产立法
班次
人数
班次
人数
会次
人数
发表专业学术论文、文章
和专著情况
（填写在省级以上刊物发表民事方面文章的详细情况）
执业表彰
（填写因依法纳税、工作优秀等获得省、市级有关部门
企业破产案件管理人名册
入册申请表
申报机构名称：
申报执业范围：（注明在全省范围内执业或在某中级法院辖区内执业）
填写日期： 年 月 日
机构基本情况
单位名称
单位地址
邮编
法定代表人
联系电话
工作联系人
联系电话
开户银行
银行帐号
执业证书号码
及审批单位
机构承担民事责任主体资格
独立法人
法人分支机构
机构执业年限
注册资金（万元）
以上奖励的详细情况）
机构业务业绩能力综述
（特别填写机构专职律师、会计师、企业管理人员受聘于清算组办理
企业破产、清算事务的详细情况）
其它专业能力
专业人员及其业绩特长表
序号
姓名
性别
年龄
最高学历
及所学专业
专业资格
及获取时间
业绩及特长
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
…
机构自我评述和申明
（略。）
……（本机构自愿申请编入四川省高级人民法院管理人名册，遵守并执行《中华人民共和国企业破产法》、《最高人民法院关于审理企业破产案件指定管理人的规定》、《最高人民法院审理企业破产案件确定管理人报酬的规定》等相关规定。在履行管理人职责过程中,自愿接受四川省高级人民法院及指定法院的监督, 服从管理，执行决定。认真履行职责，承担法律责任。）
（公章）
负责人签名：年月日
审批情况
行业自律组织或主管部门对以上材料真实性以及有无被行政处罚或纪律处分
情况的证明
（公章）年月日
编制破产企业管理人评审委员会
委员评审分数
签名：年月日
编制破产企业管理人评审委员会
评审意见
签名：年月日
（注：请将企业章程、法人营业执照、执业证书、专职从业人员资格证书、执业表彰、办公场所的权属证明复印件，以及认为能够证明其执业能力、承担民事责任或对破产企业管理能力等材料附于表后。）
近三年年均业务收入情况（万元）
近三年年均办理业务数
纳税（万元）
公积公益金（万元）
执业保险
（万元）
机构人员总数
具有资质的专职从业人员总数
其它特殊从业人员数量
从业人员工作性质
从业人员数量
办公场所
公司自有（m2）
公司租赁（m2）
备注
相关破产管理执业能力
办理资产类案件量
(2004-2006年)
民事诉讼案件
企业资产审计