分项工程自检记录表 （模板工程）
分项工程 自检部位 主控项目 1 2 1 2 模板支撑、立柱位置和垫板 模板拼接应严密，模内洁净、平整，不得漏浆 模板制作的几何尺寸应符合设计要求，安装线型 直顺，棱角整齐 模板表面应清理干净，隔离剂涂刷均匀，不得污 染钢筋 相邻模板表面高差 轴线位置 表面平整度 垂直度 截面内 部尺寸 一般项目 3 允 许 值 墙 柱 基础 柱、墙、梁 高程 顶板 中线 宽度(以中心为准) 垫层 高程 宽度(以中心为准) 2 5 5 0.2％H且≯15 0.1％H且≯10 ±10 +4，-5 预沉量+10 ±10 +15，-10 +10,-20 ±20 3 5 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 合格率 % 第九大街站主体结构 自检班组 检查时间
预埋管、预留孔中心线位置 插筋 中心线位置 外露长度 中心线位置 留孔 合计 整改动作 共检查
点，其中合格
钢筋安装完成，经过自检、整改后符合规范要求，申请下道工序施工。 班组长： 自检结论 施工员： 质检员： 年
月
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