日期
姓名
性别
年龄
详细住址或工作单位
发病时间
有无咳嗽
体温
拟诊断
疫区生活史或接触
病人去向
电话
发 热 患 者 登 记 表（发热门诊专用）
医疗机构名称：
日期
姓名ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
性别
年龄
职业
详细家庭
地 址
发病日期
体温
主要症状
及体征
疫区生活史或接触史
去向
留观/离院
联系电话
登记人
签名
门诊发热病人登记表
编号
姓名
性别
年龄
住址
联系
电话
症状
是否流病
学接触史
诊断
日期
是否转诊
转诊单位
责任人
发病
就诊
诊断
门诊发热病人就诊登记表
序号