·论 著·
２００６ 年 １０ 月第 ３ 市第一人民医院， 河南商丘， ４７６１００）
［摘要］ 目的 研究成人腹型过敏性紫癜的临床、内镜特点及误诊原因， 以提高对此病认识。方法 对我院 １９９６ 年 １ 月～２００４ 年 １２ 月住院的 ６４ 例腹型过敏性紫癜患者进行回顾性分析， 其中 ２０ 例行胃镜检查， １４ 例行结肠镜 检 查 。 结果 临床表现的特点是以腹痛、消化道出血、腹泻为主， 分别为 ８９．８％、４６．５％和 １２．８％。内镜下胃肠道黏膜呈不同程 度的充血水肿， 广泛多发的充血、水肿、出血点、糜烂、多发溃疡等， 上消化道以十二指肠降段最严重， 下消化道以末 段回肠最严重。１２ 例被误诊， 分别误诊为消化性溃疡、急性胃黏膜病变、急性阑尾炎、肠梗阻、急性出血坏死性小肠 炎、急性细菌性痢疾等。结论 成人腹型过敏性紫癜临床表现复杂， 易造成误诊， 结合该病的临床及内镜特点， 可早 期诊断， 及时治疗。 ［关键词］ 腹型过敏性紫癜； 临床表现； 内窥镜检查； 误诊
内镜下病变主要表现为： 黏膜弥漫性充血水肿、出血点、 红斑 （ 充 血 或 黏 膜 下 出 血 ） 、糜 烂 、溃 疡 。 其 中 ， 溃 疡 常 为 多 发， 在胃和十二指肠多为浅溃疡， 覆以白苔或陈旧性血迹； 末段回肠的溃疡较大、较深， 形态不规则， 沿皱襞环形分布。 ２．２．３ 病理特点
２０ 例胃 镜 检 查 及 １４ 例 结 肠 镜 检 查 患 者 均 进 行 黏 膜 活 检 。 主 要 表 现 为 黏 膜 下 血 管 坏 死 、红 细 胞 外 渗 、血 管 周 围 有 炎症改变， 可见中性粒细胞及嗜酸粒细胞浸润、糜烂和溃疡 形成。 ２．２．４ 误诊情况
脐部 病 变 目 前 临 床 少 见 ， Ｂａｒｒｏｗ 发 现 在 ６６７ 例 脐 部 病 变中 ２９．７％为恶性转移瘤， ８．４％为原发恶性肿瘤， 余均为良 性病变。Ｇｉｎｅｒ 等发现约 ６０％的脐部肿块是良性病变， 包括 炎 症 、子 宫 内 膜异 位 症 、乳 头 状 瘤 、畸 胎 瘤 、肉 芽 肿 、表 皮 样 囊肿 、痣 、皮 肤 纤 维 瘤 、神 经 瘤 、以 及 脐结 石 等， 仅 ４０％的 肿 块为恶性转移。临床最常误诊脐炎， 脐部感染在成人趋向于 比较良性和慢性的过程， 在几乎所有的病人中最常见的病 因是忽视该区的个人卫生， 脐部的深度和构形方面的先天 畸形使该区难以清洁， 一般述有脐内或环脐部压痛和带有
１ 对象与方法
回顾性 分 析 １９９６ 年 １ 月～２００４ 年 １２ 月 我 院 收 治 的 ６４ 例成人腹型过敏性紫癜患者的临床资料。诊断标准： ①典型 四肢皮肤紫癜， 可伴有腹痛等消化道症状、关节痛和（ 或） 血 尿 。② 血 小 板 计 数 及 出 凝 血 时 间 正 常 。③ 排 除 其 他 原 因 所 致 的血管炎及紫癜。２０ 例行胃镜检查， １４ 例行结肠镜检查。
１９８３．９ ［２］ 汪建 平，等．腹 部 恶 性 肿 瘤 继 发 脐 转 移 的 临 床 分 析．中 华
普通外科杂志，２００４，９（ ９） ［３］ 李婷， 等．恶性肿瘤脐转移． 现代妇产科进展， ２００３， １１（ ６） ［４］ 王永刚， 等． 脐转移癌 １ 例．中华放射学杂志， ２００６， ６（ ６） ［５］ 赵彦， 等． 盆腹腔内恶性肿瘤脐转移 ３ 例临床分析．中华
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径。 一般认为有如下几种：①直接扩散：多数文献报道， 肿瘤 细胞经腹水或经前腹壁直接扩散是脐转移发生的最重要途 径 。② 淋 巴 转 移：脐 部 皮 下 淋 巴 管 通 过 浆 膜 下 淋 巴 网 与 腋 窝 淋 巴 结 、腹股沟淋巴结和腹主动脉旁淋巴结相通， 淋巴逆流 可使癌细胞转到脐部。③血管转移：与脐部相通的静脉经过侧 胸静脉、内乳静脉和门静脉系统也可发生肿瘤转移 ； 在发生 肿瘤细胞脱落栓塞的情况下， 还可发生动脉系统转移。④其 他：包括沿脐缘韧带、肝圆韧带和闭锁的脐尿管转移等； 在小 肠肿瘤转移中， 来自回肠憩室的纤维条索和闭锁的卵黄动 脉起一定作用， 偶尔癌细胞在脐疝处种植转移。本组２ 例橫 结肠癌有大网膜与脐相连， 网膜上布满种植灶， 考虑癌沿大 网膜直接转移至脐； ３ 例胃癌和卵巢癌有腹膜种植灶， 考虑 癌自腹壁由腹膜直接转移至脐。
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎｄ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｏｆ ａｄｕｌｔ ｈｅｎｏｃｈ ｐｕｒｐｕｒａ ａｎｄ ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｒｅａ－ ｓｏｎｓ ｏｆ ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｓｏ ａｓ ｔｏ ｇｅｔ ｂｅｔｔｅｒ ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇ ｏｆ ｔｈｅ ｄｉｓｅａｓｅ ． Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｏ Ｒ ｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ ｔｈｅ ｓｉｘｔｙ－ ｆｏｕｒ ｃａｓｅｓ ｗｈｏ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄ ｆｒｏｍ Ｊａｎ．１９９６ ｔｏ Ｄｅｃ． ２００４． Ｇａｓｔｒｏｅｎｄｏｓｃｏｐｙ ｗａｓ ｔａｋｅｎ ｉｎ ２０ ｃａｓｅｓ； ｃｏｌｏｎｏｓｃｏｐｙ ｗａｓ ｔａｋｅｎ ｉｎ １４ ｃａｓｅｓ． Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｈｅｎｏｃｈ ｐｕｒｐｕｒａ ｗｅｒｅ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｐａｉｎ， ａｌｉｍｅｎｔａｒｙ ｔｒａｃｔ ｈｅｍ－ ｏｒｒｈａｇｅ ａｎｄ ｄｉａｒｒｈｏｅａ．Ｔｈｅ ｗｅｒｅ ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅ ８９．８％、４６．５％ ａｎｄ １２．８％．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ ｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｄ ｔｈｅ ｍｕｃｏｓａｌ ｉｎｊｕｒｉｅｓ ｉｎｃｌｕｄ－ ｉｎｇ ｃｏｎｇｅｓｔｉｏｎ， ｅｄｅｍａ， ｐｅｔｅｃｈｉａ， ａｎａｂｒｏｓｉｓ ａｎｄ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｕｌｃｅｒｓ ．Ｔｈｅ ｍｏｓｔ ｓｅｒｉｏｕｓ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｉｎｖｏｌｖｅｄ ｗａｓ ｔｈｅ ｄｅｓｃｅｎｄｉｎｇ ｐｏｒｔｉｏｎ ｏｆ ｄｕｏｄｅｎｕｍ ａｎｄ ｔｈｅ ｔｅｒｍｉｎａｌ ｉｌｅｕｍ． １２ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｅｄ， ｓｕｃｈ ａｓ ｐｅｐｔｉｃ ｕｌｃｅｒ， ａｃｕｔｅ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃ ｇａｓｔｒｉ－ ｔｉｓ， ａｃｕｔｅ ａｐｐｅｎｄｉｃｉｔｉｓ， ｂｏｗｅｌ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ， ａｃｕｔｅ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃ ｎｅｃｒｏｔｉｃ ｅｎｔｅｒｉｔｉｓ ａｎｄ ａｃｕｔｅ ｂａｃｉｌｌａｒｙ ｄｙｓｅｎｔｅｒｙ． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ
腹型过敏性紫癜患者的多数消化道症状出现于皮损之 前， 这给诊断造成一定的困难， 容易误诊。本组结果表明， 腹 型过敏性紫癜的误诊率为 １８．８％， 分别误诊为消化性溃疡、 急 性 胃 黏 膜 病 变 、急 性 阑 尾 炎 、肠 梗 阻 、急 性 出 血 坏 死 性 小 肠炎、急性细菌性痢疾等； 部分患者在皮肤紫癜出现前内镜 检查胃肠黏膜已发现异常， 仍然被误诊， 其主要原因是对腹 型过敏性紫癜的内镜及临床表现认识不够所致。
２ 结果
２．１ 临床特点 成人腹型过敏性紫癜主要临床表现为腹痛（ ８５．９％） 、便
血 （ ６４．１％） 、腹 泻 （ １５．６％） ； 其 他 表 现 为 呕 吐 （ １２．５％ ） 、呕 血 （ ７．８％） 。腹痛的性质多为绞痛、钝痛或胀痛； 腹痛部位多为 脐周和上腹部。以皮肤紫癜为首发症状者 ３９ 例（ ６０．９％） ， 以 消化 道 症 状 为 首 发 者 １７ 例 （ ２６．６％） ， ８ 例 （ １２．５％） 皮 肤 紫 癜 与消化道症状同时出现。以皮肤症状为首发者， 其皮损可早 于消 化 道 症 状 １～３５ 天 ； 以 消 化 道 症 状 为 首 发 者 ， 其 消 化 道 症状可早于皮损 ２～３０ 天。 ２．２ 镜下表现及病理特点 ２．２．１ 内镜下病变部位特点
６４ 例患者中 １２ 例被误诊， 误诊率为 １８．８％； 分别误诊为 消化性溃疡 ２ 例、急性胃黏膜病变 ３ 例、急性阑尾炎 １ 例、肠梗
阻 １ 例、急性出血坏死性小肠炎 １ 例、急性细菌性痢疾 ４ 例。
３ 讨论
过敏性紫癜的基本病理变化是真皮内毛细血管炎， 血管 壁可有灶性坏死及血小板血栓形成， 严重者有坏死性小动脉 炎、出血、水肿等； 胃肠道、关节 及 肾脏 有 类 似 的 病 理 改 变［３］。 过敏性紫癜好发于青少年， 成人相对较少， 而成人以消化道 症状为首发者更少。本组资料显示， 成人腹型过敏性紫癜最 常见的临床表现为腹痛， 其次为便血， 呕血少见， 这与 Ｓｙｈ ＪＬ 报 道 相 似 ［４］。
本组资料结果表明， 消化道出血的量、腹痛的性质 与 内 镜下黏膜病变的范围、程度呈正相关， 内镜下黏膜病变以十 二指肠降段及末段回肠出现率最高、最严重。因此， 有人报 道十二指肠降段不规则的溃疡及血肿样隆起是过敏性紫癜 的胃肠道特征性表现， 是诊断过敏性紫癜的重要依据， 特别 是以胃肠道症状为首发者［１，５］， 本组结果支持这一结论。
臭味的浆液脓性分泌物， 检查发现脐底凸起一簇外观红色、 潮 湿 、肿 胀 、疼 痛 发炎 的 渗 出 臭 味 分 泌 物 的 褶 皱 ， 不 常 见 扩 展到脐周组织， 但同时可以发生腹股沟淋巴结炎。随着生活 水平的提高， 卫生条件的改善， 脐部感染的发生率将更低， 因此， 对脐部的病变诊断应慎重， 故以脐部肿物就诊的患 者， 应考虑是否有腹腔或盆腔肿瘤， 临床如怀疑脐部转移肿 瘤， 首选细针穿刺细胞学检查。细胞学检查不仅准确敏感， 而 且 微 创 、快 捷 、简 单 、价 廉 。 局 部 活 组 织 检 查 可 以 确 定 诊 断， 相对细胞学检查， 它受炎性干扰较轻， 故准确率也更高， 但创伤性相对较大。对原发部位不清的脐转移癌， 细胞学、 组织学检查联合组织特异性的肿瘤抗原免疫组化反应， 可 以帮助明确肿瘤原发的部位。 参考文献 ［１］ Ｄ．Ｃ 萨比斯顿．曾宪九，等译．克氏外科学．中文版第 １ 版．
胃镜检查发现十二指肠降段病变出现率最高 ９ 例 （ ４５％） ， 依 次 为 球 部 （ ３５％） 、胃 体 （ ２５％ ） 、胃 窦 （ ２５％ ） 、食 管 （ １０％） ， 病变最严重者为十二指肠降段。结肠检查发现末段 回 肠 病 变 出 现 率 最 高 １０ 例 （ ７１．４％） ， 其 次 为 直 肠 （ ５７．１％） 、 回 盲 部 （ １４．２％ ） 、升 结 肠 （ １４．２％ ） 、横 结 肠 （ ７％ ） 和 降 结 肠 （ ７％） ， 病变最严重者为末段回肠。 ２．２．２ 内镜下黏膜病变特点