可见细菌
胸膜活检
干酪样肉芽肿
抗结核治疗
有效
45U/L 可见肿瘤细胞 肿瘤组织 无效
诊断
结核性胸膜炎
➢ 诊断多在排除其他疾病后作出； ➢ 临床难以确定诊断时可作抗结核治疗并观察； ➢ 约20%患者难以确定病因。
诊断
肺炎旁积液（parapneumonic effusions）
➢ 急性细菌性肺炎的临床表现和X线特征；
200IU/L 0.6
胸水蛋白/血清蛋白 0.5
0.5
诊断
渗出性胸腔积液病因的确定：
➢ 我国最常见病因是结核性胸膜炎，其次是胸膜 转移瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占恶性的 2/3）和肺炎，其它包括结缔组织病、肺栓塞、 病毒感染及胸膜间皮瘤等。
➢ 美国常见病因依次为细菌性肺炎（肺炎旁胸腔 积液）、恶性肿瘤、病毒感染和肺栓塞；
2013年-胸腔积液
内容
概述 发病机制和病因 诊断
重点
治疗
重点
诊断
➢ 胸部X线检查
▪ 少于200ml难以作出诊断； ▪ 200~500ml时仅显示肋膈角变钝； ▪ 积液增多时呈外高内低弧形阴影：
第4前肋以下为少量积液； 第4至第2前肋之间为中量积液； 第2前肋以上为大量积液。
漏出性胸腔积液：主要在于控制原发病，
若无呼吸困难等症状，应尽量避免抽液。
治疗
治疗
胸腔闭式引流：主要用于血胸、血气胸、脓
胸、恶性胸腔积液等，结核性胸膜炎一般不需 胸腔闭式引流。
血胸与血气胸：应放置粗引流管，并密切观
察引流血液量，同时输血、补液等。
脓胸：尽早安置引流管，避免形成包裹，并采
用2%碳酸氢钠反复冲洗及注入抗生素，也可胸 腔内注入尿激酶(2~5万)或链激酶(5~10万) ， 减少粘连。
诊断
结核性胸腔积液 恶性胸腔积液
胸水pH 胸水葡萄糖含量 胸水LDH(乳酸脱氢酶)
常7.30
0 mg%(3.33mm
ol/L)
ol/L)
500IU/L
500IU/L
胸水CEA（癌胚抗原） 20ug/L
20ug/L
胸水ADA（腺苷脱氨酶）45U/L
胸水沉渣
外观
清晰或透明
清晰或浑浊
凝固性
一般不凝固
常自行凝固
比重 Rivalta试验
1.016
—
1.018
+
蛋白含量 葡萄糖含量
30g/L
30g/L
常 L)6 0 mg%(3.3mmol/ （3.3m6 mol0/L） mg%
细胞计数
0.5109/L
0.5109/L
细菌
无
有可能找到
胸水LDH
200IU/L
胸 LDH水 LDH/ 血 清 0.6
➢ 主要用于大量结核性胸腔积液吸收不满意或中 毒症状重，以及结缔组织病；
➢ 一般病人无须应用糖皮质激素； ➢ 通常应用强的松，开始剂量30mg/d，2周后减
量，疗程约4周； ➢ 胸腔内注入糖皮质激素无明确意义。
治疗
胸穿抽液：目的是快速缓解胸闷和毒性症状、
减少胸膜增厚、预防复发。胸水长期积聚，可 导致大量纤维蛋白和细胞碎屑沉积于壁层胸膜， 阻塞壁层胸膜淋巴管网微孔，损伤正常胸膜的 淋巴回收系统，使胸水难以吸收，胸膜增厚， 故对渗出性胸腔积液者，尽早抽出。
➢ 约有20%的胸腔积液无法得出病因。
诊断
结核性胸膜炎和癌性胸腔积液发生率最高，分别 约占胸腔积液的50%~60%和20%~40%，鉴别诊 断也最为困难。
➢ 结核性胸膜炎胸水涂片找结核菌阳性率极低，胸 水培养阳性率不到30%，多次胸膜活检阳性率仅 约50%；癌性胸腔积液的脱落细胞（总阳性率约 40%~87%，以腺癌最高）和胸膜活检（约40%） 的阳性率也不高。
诊断
漏出液和渗出液的确定：
➢ 两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。
➢ 漏出液多为全身因素：心功能不全、肝硬化、 肾病综合征、Meigs综合征、上腔静脉阻塞综 合征；
➢ 渗出液多为肺或胸膜的本身病变：结核、肿瘤、 肺炎、结缔组织病、胰腺炎等。
诊断
漏出液
渗出液
病因
心衰、肝硬化、肾病等 结核、肿瘤、胶原病等
➢ 早期（48~72小时）为无菌性积液，主要成分 是多形核白细胞，胸水葡萄糖和pH正常；
➢ 后期形成复杂性胸腔积液，胸水有细菌繁殖， 多形核白细胞增加，胸水葡萄糖和pH下降（胸 水与血清葡萄糖比值<0.5，胸水中葡萄糖绝对 浓度<2.22mmol/L）。
诊断
结缔组织病合并胸腔积液
➢ 多见于系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿性关 节炎（RA）；
➢ 结核性胸膜炎给予抗结核治疗；
➢ 肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗；
➢ 结缔组织病给予糖皮质激素和免疫抑制剂治疗；
➢ 肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗；
➢ 对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予强心、 利尿、补充白蛋白等处理。
治疗
糖皮质激素
➢ 可改善症状，促进胸水吸收，但能否减轻胸膜 增厚尚有不同意见；
➢ 两者治疗和预后完全不同，鉴别诊断极为重要。
诊断
结核性胸腔积液
恶性胸腔积液
年 龄 青少年多见
中老年多见
发 热 多见且呈规律性
少见且不规则
胸 痛 随胸水增加而减轻
多持续性或进行性加重
PPD试验 多（+）
多（—）
胸水量 少至中等，多为单侧 大量或双侧，多增长快
胸部CT 可能有肺结核灶
可能有肿瘤病变
胸水外观 多为草绿色，偶见血性 血性多见，也可草绿色
治疗
恶性胸腔积液：目前多采用细硅胶管引流，引
流速度维持在每小时50~100ml，一日引流量不 超过1500ml，争取在24~48小时将积液基本引流 干净，然后胸腔注入抗癌药物（如顺铂40~80mg， 以生理盐水40~50ml稀释后注入胸腔，再注入地 塞米松10~20mg）或生物免疫调节剂（如香菇多 糖、白介素-1、干扰素），每周1~2次，以减少 复发，有效率约25%~90%。
诊断
胸部X线：右侧胸腔积液
诊断
大量胸腔积液
诊断
肺底积液
诊断
液气胸
诊断
胸部CT：右侧胸腔积液
诊断
胸水检查
常规检查：外观(包括比重)、细胞计数和分类 生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂 酶学测定：LDH、ADA、淀粉酶 肿瘤标记物：CEA、NSE 免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN- 细胞学检查：恶性肿瘤细胞 病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌
➢ 胸水呈渗出性特点，但ADA常不升高； ➢ 胸水C3、C4、CH50低下； ➢ RA胸水pH7.30，但SLE胸水常7.40； ➢ RA胸水葡萄糖含量常1.96mmol/L，甚至
1.10mmol/L，但SLE含量常正常； ➢ RA可有RF(+)，SLE可有ANA(+)及狼疮细胞。
治疗
病因治疗：是胸腔积液治疗的根本。