糖尿病康复
南京医科大学
江钟立
疾病的概念
糖尿病是一种遗传基因和环境因子相互作用所造成的全身性代谢综合征。
体内胰岛素的分泌缺陷和作用缺陷，即胰岛素抵抗而引起糖、脂肪、蛋白质代谢的紊乱.
临床上表现为口渴、多尿、消瘦等高血糖症状。
若不治疗会引起昏迷死亡。
多数患者症状较轻，甚至全无症状。
胰岛素抵抗（IR）
指一定量的胰岛素与其特异性受体结合后生物效应低于正常。
表现为外周组织尤其是肌肉、脂肪组织对葡萄糖摄取减少及抑制肝葡萄糖输出的作用减弱。
机体为了调节血糖在正常水平，代偿性分泌过多的胰岛素，形成高胰岛素血症，从而引起机体一系列病理生理变化，最终导致多种代谢疾病的发生和发展。
分型
IDDM：欧美发病率高，需依靠胰岛素维持终生
NIDDM：亚洲发病率高，不一定需要胰岛素治疗
继发性糖尿病：慢性胰腺炎、胰腺癌、内分泌疾病）（柯兴氏综合症、甲亢、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤）等
WHO标准
糖尿病症状（+）糖尿病症状
（---）
糖耐量降低
空腹血糖
（FBG）
≥7.0mM≥7.0mM×2---
随时血糖≥11.1mM------FBG＜7.0mM≥7.0mM×2≤7.0mg/dl OGTT 1h＞11.1mM×2
OGTT 2h＞11.1mM＞11.1mM×27.0-11.1mM
康复治疗
三架马车理论：饮食疗法、运动疗法、药物疗法
现代五项治疗：饮食疗法、运动疗法、药物疗法、血糖自我监测、糖尿病教育
饮食治疗
（1）营养及生活习惯的调查
（2）基本原则：
严格控制每日总热卡的摄取量；
合理搭配三大营养素（糖：蛋白：脂肪=50-60%：15-20%：20-30%）；
保证维生素和电解质的摄取量；
保持有规律的饮食时间；
终身维持。
每日热卡计算
标准体重：(身高cm-100)×0.9
BMI:身高×身高×22
每日热卡：30kcal/kg(成人)
轻劳动（25-30），中劳动（30-35），重劳动（35-40）
碳水化合物（50-60%），蛋白（15-20%），脂肪（20%）
三餐分配：早中晚1/5，2/5，2/5
（3）糖尿病肾病的饮食疗法的指导 原则：低蛋白高热卡饮食。
（4）高脂血症的饮食疗法指导
高胆固醇血症的饮食疗法
高甘油三酯血症的的饮食疗法
饮食运动疗法前后
体重
体脂
除脂肪体重
饮食+运动饮食
（肌肉、骨骼等）
胰岛素敏感性
葡萄糖耐量
糖尿病的运动危险性•低血糖
•高血糖和酮症酸中毒
•诱发心脑血管意外
•加重糖尿病并发症
•骨关节软组织损伤
糖尿病运动疗法适应证
•绝对适应证
无并发症和显著高血糖NIDDM、IDT、单纯性肥胖
•相对适应证
有微量白蛋白尿、无眼底出血的单纯性视网膜病、无明显自律神经障碍等轻度并发症者
无酮症酸中毒的IDDM
糖尿病运动疗法禁忌证
•酮症酸中毒
•空腹血糖> 16.8 mmol/L •增殖性视网膜病
•肾病（Cr>2 mg/dl）
•严重心脑血管疾病
•合并急性感染
运动处方
处方原则：个体化
运动种类：有氧运动，辅以力量运动
运动时间：10分钟以上
运动频率：每周3次以上
运动强度：中等强度以下
运动实施注意事项
•必须在严格控制饮食基础上达到最佳运动疗效•运动实施前后要有准备运动和放松运动
•运动疗法指导以集团教育指导为佳
•避免低血糖发生
•定期测量代谢指标，评价运动疗效
Ⅰ型糖尿病的特殊问题
1)运动锻练的目标是为了维持运动能力，改善生活质量
2)正确处理药物、饮食和运动三者关系。
切不可随便降低药物治疗量
3)经常检查血糖或尿糖，调整治疗方案，以取得最佳效果
4)应特别注意小强度、间断性运动。
不应有明显不适
5)要特别注意注射胰岛素与运动的关系。
胰岛素注射后达到血液高峰浓度时运动容易发生低血糖反应，因此要避免在胰岛素作用高峰时运动
6)注射部位参加运动有可能加快胰岛素的吸收，提高其血液浓度，因此要避免活动注射部位，必要时可将注射部位改在不参加运动的部位
7)任何酮症酸中毒先兆的患者应该禁止运动
8)运动时血糖明显增高的病人如空腹血糖300mg%以上时不宜运动
运动中低血糖预防对策
•运动前1-3小时进餐
•长时间大强度运动时每30分钟补充糖分•运动前胰岛素或口服降糖药减量
•胰岛素注射部位应避开运动肌群
口服降糖药的种类
磺脲类第一代：D860、氯磺丙脲、乙酰磺
环己脲等
第二代：优降糖、达美康、美吡
达等
双胍类苯乙双胍、二甲双胍
α葡萄糖苷酶
抑制剂
阿卡波糖（acarbose）、vogibose
胰岛素抵抗改善药Troglitazone、文迪雅
药物的作用机制
磺脲类：
胰腺作用：刺激β细胞分泌胰岛素
葡萄糖→β细胞内→ATP↑→细胞内
ATP/ADP↑→ATP依赖K+通道关闭→细
胞膜除极→Ca++ 通道开放→细胞外
Ca++ 流入→胰岛素分泌
末梢作用：改善骨骼肌等末梢组织对胰
岛素的敏感性
双胍类：
促进糖酵解，副作用产生乳酸性酸中毒
促进末梢组织利用血糖
α葡萄糖苷酶抑制剂：
阻止单糖类的消化吸收，治疗餐后高血糖
胰岛素抵抗改善药：
抑制肝脏分解释放葡萄糖
促进骨骼肌利用葡萄糖噻唑烷二酮药物可作为2型糖尿病优
先选择的治疗药物
噻唑烷二酮类药物（文迪雅）是有效和理想的胰岛素增敏剂。
（1）通过改善胰岛素抵抗可降低血糖、改善血脂和内皮功能紊乱、减少血管平滑肌增生及降低PAI－1水平等，对大、小血管有保护作用；
（2）通过减少机体对胰岛素的需要量(胰岛素节省作用)、减轻甘油三酯、游离脂肪酸和葡萄糖对β细胞的糖毒性和脂毒性,而对β细胞产生直接和间接保护作用。
空腹血糖< 8.89mmol/L的2型糖尿病患者胰岛素抵抗与β细胞功能衰竭对血糖的影响约各占50％,其β细胞有一定功能,仅使用胰岛素增敏剂如文迪雅纠正胰岛素抵抗,可使血糖恢复正常,此时单一使用文迪雅作为初始治疗药物,纠正胰岛素抵抗,控制血糖是合理的。
2型糖尿病患者如空腹血糖≥8.89 mmol/L,其胰岛素抵抗和β细胞功能衰竭都比前组患者更严重,β细胞功能衰竭是其血糖升高的主导因素。
对这部分患者的初始治疗是将胰岛素增敏剂如文迪雅与促胰岛素分泌剂联合应用。
胰岛素的种类
超速吸收胰岛素
常规胰岛素（普通）
中效胰岛素
长效胰岛素
药物的选择
一般：磺脲类→+双胍类→胰岛素 肥胖者：首选口服双胍类
磺脲类+α葡萄糖苷酶抑制剂可明显抑制体重的增加
胰岛素的应用
适应证
胰岛素的注射部位、手法的指导 血糖的控制目标
强化胰岛素治疗方案
康复教育指导
（1）对疾病的认识
（2）慢性并发症的危害性及发生率（3）饮食疗法指导
（4）运动疗法指导
（5）药物的介绍
（6）胰岛素的种类、使用方法、自己注射手技
（7）血糖的自我监测
空腹血糖每天测
四段血糖每周一次
有低血糖感觉时随时测
HbA1c每月一次
（8）糖尿病日记
（9）应急情况的处理如低血糖（10）教育程序表介绍
康复效果的评价
（1）血糖
（2）糖化血红蛋白
（3）低血糖发生频度（4）体重、血压
（5）生活习惯。