年月日
踏查人所在单位意见：
（签字、盖章）
年月日
市国土资源局意见：
（签字、盖章）
年月日
市人民政：
（签字、盖章）
年月日
征（拨）用地用途
被征（拨）用地单位
用地面积及地类（m2）
合计
菜田
水田
旱地
林地
建设用地
未利用地
四至
东至
南至
西至
北至
用地位置图
比例尺：
单位：m2
征拨
地类
征用集体土地
拨用集体土地
拨用国有土地
合计
菜田
水田
旱田
林地
未利用地
工业用地
住宅用地
商业用地
土地状况
应
缴
费
用
（元）
土地管理费
公式：
造地费
公式：
现场踏查报告
踏查人（签字）：
建设用地审批表
申报用地单位：
负责人：
承办人：
地址：
电话：
年月日
辽源市国土资源局制
建设项目
名称
建设项目
计划
批准机关及文号
建设性质
建设规模（m2）
投资计划
计划总投资（万元）
国家
自筹
贷款
集资
年度投资（万元）
国家
自筹
贷款
集资
建设工期
年月---年月
被征（拨）用地单位
被征（拨）用地位置
现场踏查情况纪实
建设用地单位