3 血脑屏障通透性增高 GABA是脑内最主要的一种抑制性神经递质。
突触后抑制：GABA与苯二 氮卓（BZ）、巴比妥受体结 合，调节氯离子通道，使传 导下降 昏迷
※治疗方案：
1 抑菌
2 防止上消化道出血
3 慎用止痛、镇静、麻醉药，防止诱发肝性脑病
（因血脑屏障通透性增高）
4 受体拮抗剂：氟马西尼（falumazenil)，有促醒作
一、病
因
病因
肝硬化 （占70%） 慢性肝衰 门脉分流手术 慢性肝性脑病 晚期肝癌 其他 重症病毒性肝炎 急性肝衰 重症中毒性肝炎 急性肝性脑病 重症药物性肝炎
诱因
• 上消化道出血 • 大量排钾利尿、放腹水 • 高蛋白饮食 • 催眠镇静药、麻醉药 • 便秘、尿毒症 • 外科手术、感染。
二、发 病 机 制
治疗方案： 降血氨
方法有：
1 禁食蛋白质及粗糙食物 2 灌肠或导泻清除肠内积食、积血 3 抑制肠菌生长，口服新霉素 4 口服乳果糖 5 静点谷氨酸钠合用精氨酸以降低血氨
（二）神经递质的变化学说
一）假性神经递质
1 正常时 兴奋性递质=抑制性
–兴奋性递质：去甲肾上腺素、乙酰胆碱 谷氨酸、门冬氨酸
– 抑制性递质：5-羟色胺、γ -氢基丁酸、 苯乙 醇胺、谷氨酰胺
→假性神经递质苯↑乙胺
4 假性神经递质（FNT）引起脑病 的机制
FNT↑ 竞争取代NNT 生理作用弱
纹状体
网状结构上行激动系统功 能障碍
扑翼样震颤 昏睡 昏迷
5 治疗方案： 应用左旋多巴（L-DOPA）
机理：（1） 使正常神经递质生成↑
L-DOPA→ 脑 →脱羧和羟化 → NE+ DA
（2） 改善肾功能 使肾排氨及尿素↑
临床诊断 • 乙肝后肝硬化（失代偿期） • 肝性脑病（前驱期） • 低氯低钾性碱中毒
临床病例诊断要点
1. 病史—肝病的严重阶段
肝硬化腹水、黄疸
2. 意识障碍—轻度性格行为异常，HE前驱期 3. 诱因—利尿后出现低钾性碱中毒 4. 鉴别诊断
– 检测血糖、尿素氮和肌酐，除外其他疾病引起的意识 障碍
– 肝功能、PT、血氨判断肝脏功能分级
③ NH3与NH4+的互相转化受PH的影响
• PH>6 肠腔NH3 →血液循环 • PH<6 血液中NH3 →肠腔→排出
肠腔中氨的吸收情况取决于肠腔中pH:
pH<6 时 NH3 + H+
NH4+ 随粪便排出体外
实验证明， pH↓=5.0时，不仅肠内不吸收NH3 ，反向肠腔内排 NH3 ，称为酸透析。
鉴别诊断
4、肺脑：肺病史，血气分析： PO2↓、PCO2↑、
缺氧症状，肺部炎症。 5、 精神病：为唯一表现，余皆正常。 6 、 低血糖：血糖↑ 7 、 镇静药过量：
临床病例
• 男，42岁，诊为乙肝后肝硬化7年，近期腹胀明显， 腹水量增加
• 在当地使用利尿剂后尿量增加，但近1天言语增多， 易激动，随地便溺
二）色氨酸学说
肝硬化患者，血浆芳香族氨基酸（苯丙 氨酸、色氨酸、酪氨酸）增多，而支链氨基 酸（颉氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）减少
1、正常情况下色氨酸与白蛋白结合不 易通过血脑屏障
2、肝病时，白蛋白↓→游离色氨酸↑→血 脑屏障 3、色氨酸→在大脑中代谢→5-羟色胺
5-羟吲哚乙酸→抑制性神经递质
4 治疗方案
一肝、二昏、三诱因、四除外！！
肝性脑病的诊断
七、治 疗
治 疗原则
• 积极治疗原发肝病 • 去除诱因 • 保护肝功能 • 促进有毒物质的代谢清除 • 调节神经递质
（一）防止诱因 1 减少氮负荷 2 避免饮食粗糙质硬，防止上消化道出血 3 防止便秘，以减少肠道有毒物质进入体内 4 注意因利尿、放腹水、低血钾等情况诱发肝性脑病 5 慎用止痛、镇静、麻醉等药物
（二）针对肝性脑病发病机制的治疗 降低血氨
1 口服乳果糖 2 纠正碱中毒 3 应用谷氨酸、精氨酸 4 口服新霉素抑菌 口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液 调节神经递质：左旋多巴、氟马西尼
（三）支持对症治疗
1、纠正水、电解质和酸碱平衡失调 2、保护脑细胞功能 冰帽 3、保持呼吸道通畅 气管切开 4、预防脑水肿 高渗葡萄糖 甘露醇
Liver failure 肝衰竭
Octopamine 羟苯乙醇胺
phenylethanolamine
苯乙醇胺
假性神经递质 （FNT）代替去甲肾 上腺素）
Shunting 门- 体分流
酪氨酸 Tyrasine
酪胺 tyramine
phenylalamine
phenylethylamine
苯丙氨酸
3、肝功能↓
2 氨基酸在代谢过程中产生与去甲肾上 腺素相似的物质，不能传导神经冲动→假 性神经递质
brain
酪胺
liver 苯乙胺
单胺氧化酶
Normal
（MAO） metabolism
酪氨酸 Tyrosine phenylalanine
苯丙氨酸
Tyramine
酪胺
phenylethylamine 苯乙胺
β-羟化酶
用，但持续时间<4h
（三）锰离子
锰
肝脏
胆道肠道排泄
脑组织损伤 脑 影响神经递质
与氨协同作用
三、病 理
病理改变
1、急性： 无明显的解剖异常，38－50％有脑水肿。 2、慢性： 大脑皮层变薄、皮质深部有片状坏死 神经原、神经纤维消失 大脑、小脑灰质及皮质下组织星形细胞 肥大和增多。
分类
• A型（HE伴急性肝衰）
口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混 合液.
三）γ -氨基丁酸/苯二氮卓复合体 （GABA/BZ）学说
正常时GABA来源及代谢：
1 神经细胞内：谷氨酸脱羧产生
2 血中：肠细菌丛作用于肠内容物产生
肝
严重肝病时脑内GABA增高原因： 1 肝分解GABA减少，或侧枝循环
2 上消化道出血， GABA生成增多
四、辅 助 检 查
辅助检查
1、血氨测定：正常40—70ug/dL >100ug/dl有 诊断意义。
2、脑电图：典型改变为节律变慢 波
3、诱发电位：用于轻微肝性脑病的诊断和研究 4、心理、智力测验：对亚临床型的诊断
数字连接试验
图形连接试验
五、临 床 表 现
临床表现
1、临床分型： 急性型：暴发性肝炎引起，迅速昏迷 直至死亡。 慢性型：门体分流引起，多见于肝硬 化，病程慢。
复习思考题
1.肝性脑病各期的临床表现。 2. 肝性脑病的治疗原则。
一）γ—氨基丁酸/苯二氮卓神经递质 二）假性神经递质 三）色氨酸
（三）锰离子
（一）氨中毒（神经毒素学说）
一）氨的来源 1、肠道 2、肾脏 3、骨骼肌
1、肠道是氨的主要来源，4克/日
①氨的产生
谷氨酰胺→ NH3 +谷氨酸 尿素→尿素酶分解→ NH3 +二氧化碳 蛋白质→氨基酸氧化酶分解→ NH3
②氨的吸收 主要是非离子型氨NH3；有毒型， 能透过血脑屏障 其次是离子型铵NH4+；无毒型，不 能透过血脑屏障
预后
• 死亡率高 • 诱因易消除者，预后相对较好 • 预防避免一切诱因，及时发现早期肝脑并及时
治疗
临床病例
• 男，42岁，诊为乙肝后肝硬化多年，近期腹胀明 显，腹水量增加
• 在当地使用利尿剂后尿量增加，但近1天言语增多， 易激动，随地便溺
• 体检
– 应答尚准确，巩膜黄染，扑击样震颤（－），呼吸14 次/分，全腹无压痛，腹水征阳性，颈软，病理反射 （－）
发病机制
• 发病机制是多因素的，与脑组织暴露于肠道来源 的毒素有关
• 多种学说与假说，尚无一种令人满意的学说解释 肝脏异常、神经系统的紊乱和临床表现之间关系
• 三个重要的环节 肝功能损伤/或门体分流病理生理基础存在 循环毒素的产生 突破血脑屏障的循环毒素对脑功能的损害
Байду номын сангаас病机制
（一）氨中毒（神经毒素学说） （二）假性神经递质学说
• 血PH7.6、Na+133mmol/L、K+2.8mmol/L、Cl90mmol/L、HCO3-34mmol/L
问题？
• 你将采取哪些主要治疗措施？
1. 减少和纠正诱因
– 限制蛋白饮食 – 暂停利尿剂使用 – 补充氯化钾
2. 口服乳果糖 3. 纠正碱中毒 4. 应用谷氨酸、精氨酸 5. 口服新霉素抑菌
肝性脑病
Hepatic Encephalopathy,HE)
目的和要求
知识目标：能够归纳肝性脑病的临床表现、诊断
和鉴别诊断、治疗原则，复述肝性脑病常见诱因。 能够解释肝性脑病的发病机制和防治方法。
技能目标：能够描述临床下各期肝性脑病的特点
，运用肝性脑病的治疗原则制定临床病例的治疗方 案
肝性脑病（hepatic encephalopathy, HE） 是指在排除其它已知脑病的前提下，严重肝病 或门-体分流引起，以代谢紊乱为基础、中枢 神经系统功能失调的综合病症。临床表现主要 为意识障碍、行为失常和昏迷。
血 NH3↑ ↑
urea ×NH3
protein NH3
Shunting 门 Circulation 体 门- 体分流 分
流 加 重 血 氨 浓 度 升 高
氨对脑组织的毒性作用：
1.干扰脑细胞能量代谢：脑细胞所需能量严重 不足 不能维持CNS兴奋活动 昏迷 2.使脑内神经递质发生改变：兴奋性递质↓，抑 制性递质↑ 3.氨对神经细胞膜的抑制作用
临床应用： 1 乳果糖治疗肝性脑病基础
乳果糖 小肠不被吸收 结肠
乳酸细+醋菌酸
2 肝性脑病患者灌肠时用 弱酸性溶液 pH↓