第一篇、医疗核心制度自查报告及整改措施科室对检验结果的报告时间有定期自查、分析与整改。

医疗核心制度自查报告及整改措施2015-01-30根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于2015年1月30日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。

实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。

病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。

在自查过程中，我们也发现一些小问题。

对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下一、首诊医师负责制存在问题由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。

因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。

如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。

整改措施科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。

对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。

对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。

对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。

因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。

二、三级医师查房制度存在问题对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。

对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。

上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。

整改措施提高重视、加大管理力度科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、规范临床医师查房行为，加强科室管理各级医师必须遵守查房规矩。

准备充分、准时查房。

科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。

低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。

整个查房要严肃认真。

通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。

促进医疗文书质量，增强医师责任心通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。

强化业务学习，加速人才培训通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。

加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。

要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。

三、会诊制度存在问题会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。

整改措施高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。

会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。

四疑难病例讨论制度存在问题大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。

记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。

整改措施做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。

五医患沟通制度存在问题主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

整改措施加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。

六分级护理制度存在问题医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。

整改措施通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。

督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。

七危重病人抢救制度存在问题因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。

危重患者的抢救记录流于形式。

整改措施认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的内容。

学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。

八术前讨论制度存在问题讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。

整改措施明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。

九死亡病例讨论制度存在问题能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠第二篇、急诊科自查整改措施科室对检验结果的报告时间有定期自查、分析与整改。

急诊科自查整改内容根据三级医院院评审结束后相关要求，我科认真自查，同时医院职能科室对我科亦进行了督查，暴露出的一些医疗安全隐患和薄弱环节，如门诊病历书写不及时，有些理法方药不一致，中医临床路径总结分析不全面，中医药诊疗技术在急诊科的应用过于单一，个别医生责任心不强，业务不精，存在漏诊、误诊情况，急诊“绿色通道”有待进一步完善；核心制度落实不到位等问题。

对此我科深入分析原因，制定整改措施如下一、及时完善书写门诊病历，并定期进行检查，加强中医在诊疗活动中的内容，完善四诊，规范望闻问切，做到理法方药的一致性，重视临床路径管理，并定期分析总结实施情况。

二、进一步完善急诊“绿色通道”。

建立重点病种如创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、上消化道出血等急诊服务流程与规范，加强科间紧密协作，强调对急危重症患者现场急救和途中监护及时、规范，保证院前急救—院内急诊“绿色通道”畅通，高效，使患者获得连贯医疗服务。

三、加强业务学习。

重点针对年青医师、反复进行急危重症病种诊治专题讲座，提高他们处理复杂、疑难、危重病人的急救能力，从而对病人实行迅速、准确、有效地救治；开展急危重病人如何及时诊断、处理、分诊案例大讨论，总结经验，吸取教训，尽快提高急诊分诊准确率，尽量避免漏诊、误诊而延误救治时机。

加强急救操作技能的培训，如气管插管、呼吸机的应用、心电除颤、徒手心肺复苏术等，使全科医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。

四、加强医疗质量管理，落实核心制度。

强调急诊医师必须严格执行首诊医师负责制，树立一切以病人为中心思想，以高度的责任心和同情心对待每一个病人，并实行迅速、准确、有效地救治，全心全意地为病人服务。

对疑难危重病人立即请上级医师诊视或急会诊，做到谁首诊谁负责。

遇重大抢救及时通知科主任或本科二、三线值班医生，有专科情况应及时请专科参与抢救，特殊病人或需多科协同抢救的病人应及时报请医务科、院行政值班等上级领导和部门，以便更好地组织指挥、协调抢救工作。

五、加强思想教育，增强责任心。

针对自查督查过程中暴露个别医生责任心不强问题进行严肃批评教育，促使其及时改正。

进一步增强医护人员的风险意思。

强调规范操作、规范书写各种记录，对危重病人的抢救必须全力以赴，分秒必争，并认真细致、及时准确地做好各种相关记录，不得以任何借口推诿或推迟抢救病人，并实行“先抢救后收费”原则，防范医疗纠纷的发生。

第三篇、医疗质量自查报告及整改措施科室对检验结果的报告时间有定期自查、分析与整改。

陇西县红十字眼科医院2013年第一季度医疗质量自查报告及整改措施根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。

现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。

我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。

医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。

加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。

举办了“医疗质量安全”等培训。

安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

科室对检验结果的报告时间有定期自查、分析与整改。

加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

（四）护理管理方面（1）护理管理组织科室对检验结果的报告时间有定期自查、分析与整改。

能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

（2）护理人力资源管理每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。

按计划认真执行完成。

（3）临床护理管理树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。

对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。

各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

（五）、医院感染管理（1）建立健全了医院感染管理组织根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。

业务院长担任医院感染管理办公室主任，（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。