ห้องสมุดไป่ตู้
母亲身体不好，需要定期吃药。
家庭成员 失业状 无 况：
家庭欠债 情况及原 因病致贫，向亲戚借款。 因：
其他情 况：
无
本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人原因承担相应后果。
学生签名
监护人签名 年
经办人签 字
学生所在地乡镇或街道民政部
门确认
联系电话
年
月
日
单位名称（公章）
月
日
农民
母亲 王xx 家庭主要 成员情况
弟弟 李xx
53
零工
家政
13
学生
学生
家庭年收入
28000 元。
民族
年收入 （元）
健康情况
16000
▉健康 □不健康
12000
□健康 ▉不健康
0
▉健康 □不健康
□健康 □不健康
□健康 □不健康
学生本学 院已获资 一等奖学金
助情况
家庭遭受
家庭有关 信息
突发意外 事件：
家庭成 员情况 表的范 本
学校：
院（系）：
专业：
班级：
姓名 身份证号码
性别
出生年月
户口 □农村 □城镇
高中学校
学生基本 家庭类型 □单亲 □孤儿 □低保家庭 □建档贫困户
情况
□烈士或优抚对象子女
□其他
家庭通讯地址
邮编
联系电话 本人联系方式
与学生关 系
姓名
年龄
工作（学习）单位 职业
父亲 李xx
54
务农