“二战”结束前夕 , 为鼓舞士气 , 战胜德国法西斯 , 英国政府承诺要变 “warfare state”为 “welfare state”。于
1942 年通过了以 “国民保健服务” (National Health Ser2 vice) 为支柱的《贝弗里奇报告》。在此基础上 , 于 1944 年正式 提 出 “国 民 保 健 服 务”方 案 , 4 年 以 后 颁 布 了 《国家健康服务法》。法律规定 , 英国实行惠及乡村的全 民免费医疗制度 , 所有民办医院和市政医院都收归国有 , 健康保险范围进一步扩大到牙科和眼科 。中央政府实行 卫生规划 , 使医生在全国各地区均匀分布 , 地方政府则 负责规划医院和分配预算的经费 , 保险经费不是来源于 个人的保险费而是来自于税收 ,《国家健康服务法》和其 他 4 个法律一起构成了英国的社会保障体系 。也正因如 此 , 英国首相艾德礼于 1950 年自豪地宣称 , 英国在世界 上第一个建成了从 “摇篮到坟墓”的 “福利国家”。1964 年 , 英国又通过了《国家健康服务法》补充条款 : 任何 一个国民生病 , 都可以找自己喜爱的医生治疗 , 所有的 医生都实行免费医治 , 即便技术最为精湛 、最有名的医 生也不例外 。“国民保健费用 88 %由政府支付 , 其余部 分由医院承担 。患者只需交付挂号费等等”[3] (p. 17) 。
Key words : Great British ; medical security ; institution change
英国是世界上最早宣布为福利国家 。就医疗保障制 度而言 , 法律意义上的医疗保障制度是农业社会向工业 社会转型以后的产物 , 它为公民抵御疾病风险 、增进身 心健康 、防止因病致贫和因病返贫提供了必要的保障 。
Abstract : Medical security is the product of industrialization and modernization. It serves complementary medical care and health for all the people. So that they can take positive causes on preventing the casualty of illnesses , then our society wins a peaceful environment and develops harmoniously. In modern times , it becomes a key constitute of social security. As we know that Great British had built a complete and successful social security firstly. Its civilians benefited much from it .
都铎时代 , 随着 “圈地运动”盛行以及资本主义发 展 , 社会各阶层的日益分化 , 英国既产生了大批流浪者 和乞丐 , 也诞生了产业工人 。他们生活在社会的最底层 ,
健康状况极其糟糕 。可是 , 此时的英国政府没有采取相 应的 、包括医疗在内的保障措施 , 而是制定更加严酷的 法律禁止失去土地的农民流动 。1531 年 , 都铎政府责成 市长与法官调查和登记教区中没有工作能力的老人与穷 人 , 并向他们发放仅限于本教区有效的行乞执照 , 而对 于没有 行 乞 执 照 的 流 浪 者 或 乞 丐 仍 然 处 以 严 厉 惩 罚 。 1562 年的《技工法》更是规定 “12 —60 岁的失业乞丐被 罚做奴隶”[2] (p. 15) 。因此 , 可以这么说 , 这时英国的社会 保障法律基本上没有涉及到医疗保障制度 , 政府制定的 相关法案都是为了控制人口流动 , 促进工业发展 , 确保 社会稳定 。
第一 , 医院运行效率低下 。由于英国医疗在运行机 制 、管理模式以及经费来源等方面实行计划管理模式 , 医院属于国家 , 88 %的经费由政府提供 , 医护人员领取 国家固定工资 。这样就无法调动医院尤其是医生的积极 性 , 医院服务效率低下 、医务人员工作积极性不高等现 象普遍存在 。据调查 , 英国门诊医生平均每天诊治患者 30 人左右 , 而日本为 55 人 。也正是由于医生的报酬与付 出没有直接联系 , 外科医生不愿多做手术 , 而全科医生 则常常以预约已满为由而拒绝给予患者治疗 , 或者动辄 就将患者转到上一级医院 。由于这些因素 , 导致医患双 方供需矛盾十分尖锐 。据统计 , “1971 年英国登记等待住 院的患者有 60 万 , 1979 年达 80 多万 , 1989 年则增至 85 万”[3 ] (p. 17) 。
尽管当时的政府没有重视医疗保障 , 但这并不等于 说医疗保障就不是问题 , 就没有必要关注和建立 。事实 上 , 早在 17 —18 世纪 , 英国就已出现了私人医疗保险和 工人医疗互助制度 , 他们成立了 “友谊社”、“工人俱乐 部”以及 “共济会”等民间组织 , 来应对疾病风险的挑 战 。因为在当时的英国 , 不仅产业工人及其家属随时都 会因工伤 、疾病等因素的产生而发生生存危机 , 其他社 会群体也必须面对工业社会所产生的新的生存风险因素 , 疾病风险又成为最为关键的生存风险因素之一 。这样 , 这些民间组织的建立在英国医疗保障制度史上起到了极 其重要的作用 , 构成了英国建立医疗保障制度的前奏 。
真正将社会保障作为政府的责任 首 先 出 现 在 1572 年 。是年 , 伊丽莎白女王签署法案 , 把 “普通税”作为 济贫基金 。同时 , 为了促进就业又于 1576 年规定 , 有工 作能力的穷人前往 “矫正所”工作 , 随后又设立 “济贫 院”收 容 无 工 作 能 力 的 穷 人 以 及 生 活 不 能 自 立 的 人 。 1601 年 , 英国政府汇总并正式公布了《济贫法》, 以法律 的形式确认了政府在民众贫困以及失业方面的责任 , 同 时规定了教区救助 、征收济贫税等原则 , 从而奠定了现 代社会保障制度的基础 。可是 , 总体上看 , 1601 年以前
二 、英国医疗保障制度建立
不管怎样 , 英国依然是世界上较早建立包括乡村医 疗保障在内的社会保障制度国家 , 它代表了国家福利型 医疗保障制度发展进程及其特征 。
从 19 世纪末至 20 世纪最初 , “友谊社”、“工人俱乐 部”以及 “共济会”等民间组织已经逐渐发展成地区自 愿性包括健康在内的民间自愿健康保险机构 。它是由一 些熟练工人组成团体建立起来的一种非盈利性社团组织 , 参加者缴纳一笔保险金 , 社团自己管理 , 成员生病时支 付一定数量的救济金 , 有的社团还与医生签订合同 。自 愿健康保险实行到 1908 年 , 帮助产业工人解决了很多实 际困难 , 这样 , 医疗保障逐渐为英国政府所重视 。于是 , 政府派财政 大 臣 到 德 国 学 习 该 国 医 疗 保 险 经 验 , 并 于 1911 年颁布法律 , 首次正式提出了 “全民义务健康保险 法案”[3] (pp. 18 - 20) 。规定因疾病 、生育不能工作者 , 给予现 金补贴和医疗照顾 。这样 , 政府民间自愿健康保险渐渐 为社会医疗保障所取代 , 政府开始关注民众的健康保障 问题 。在 1911 年法律中 , 政府承诺国家在国民健康保障 中的责任 , 规定医疗保险金实行三三制 、按周计算原则 : “国家出资 2 便士 、雇主出资 3 便士 、职工个人交纳 4 便 士 (其中女职员交纳 3 便士) ”[1] (p. 93) , 16 —70 岁的体力劳 动者以及年收入低于 160 英镑的患病男职员可以获得每 周 10 先令的补助 , 患病女职员可获得 7. 5 先令 、患病 残疾认可获得 5 先令的补助 , 而女工产前也可以获得每 周 30 先令的补助 。这是英国社会医疗保险的开始 , 国家 负担原则也构成了后来其他国家所承认 。
[ 收稿日期 ] 2005 - 01 - 20
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的英国社会保障制度仅仅包括失业 、老年人以及幼儿的 赡养和 救 济 等 , 并 没 有 包 括 医 疗 保 障 。此 后 , 无 论 是 1696 年 英 国 政 府 颁 布 的 《习 艺 所 法》, 还 是 1782 年 的 《济贫法修正案》、1796 年英国议会通过的《斯品汉姆兰 法》以及 1834 年的《新济贫法》等等 , 也只是提高了济 贫税 , 扩大了济贫范围 , 使低收入家庭也能够获得最低 限度的生活保障 , 政府并没有注意到医疗保障 。可以这 么说 , 19 世纪以前的英国尽管已经完成了工业革命资本 主义的原始积累 , 但医疗保障制度仍然没有建立起来 , 而且 “以穷人养活其穷人”、“穷人懒惰”以及 “惩罚穷 人”的制度理念一直贯穿于各种社会保障法案之中 。
[ 关键词 ] 英国 ; 医疗保障 ; 制度变迁 [ 中图分类号 ] K141 [ 文献标识码 ] A [ 文章编号 ] 1000 - 3541 (2005) 04 - 0110 - 04
British Medical Security changes and Our Enlightenments
2005 年第 4 期 (总第 192 期)
北方论丛 THE NORTHERN FORUM
No14 , 2疗保障制度变迁及其启示
高连克1 , 杨淑琴2
(1. 中国社会科学院 社会学所 , 北京 100037 ; 2. 吉林大学 高等教育研究所 , 长春 130012)
[ 摘 要 ] 现代意义上的医疗保障是工业社会转型的产物 。作为社会保障制度的一种 , 医疗保障是由国 家为全体社会成员的疾病医疗 、健康关怀提供必要的保障 , 使国民能够积极应对疾病风险 , 防止因病致贫 和因病返贫 , 促进社会和谐发展 。因此 , 它在国家社会保障体系中始终占据极其重要的地位 。
GAO Lian - ke1 , YANG Shu - qin2 (1. Chinese Academy of Social Sciences 100037 ; 2. Institute of Higher Education