合理使用抗生素控制制度抗菌药物如不合理使用，不但促进耐药菌株的出现，而且也正是促使内源性感染发生的机理;人体正常存在的微生物群与宿主的生态平衡被破坏，机体抗细菌定植能力下降，使原不致病或在特定条件下才致病的机会病原体占优势，易位产生多部位的医院内感染。

为避免抗菌物的不合理使用，特制定本控制制度。

第一条滥用抗生素的危害1.宿主与正常微生物群的生态平衡人体携带1.27kg正常微生物群，分布在眼、鼻、口腔、体表皮肤、阴道、消化道中，其中消化道内存在的微生物群最多，达1kg。

人体正常微生物群的有核细胞数为1014，而人体自身有核细胞数仅为它的1/10，这些正常存在于人体的微生物群在人类长期进化过程中与人体形成了唇齿相依的生态平衡，参与人体物质、能量、信息的交流，参与人体的生理代谢（包括碳水化合物、脂质、胆固醇代谢等）、营养、吸收，并有抗肿瘤、生物拮抗等重要作用。

当各种原发疾病免疫功能低下的病人又接受侵入性操作、放疗、化疗、免疫抑制治疗及大量使用抗生素时，势必会导致正常微生态平衡失调，成为内源性感染的发病的重要原因。

2.大量抗生素使用会导致（1）直接抑制固籍厌氧菌群，破坏肠道微生态平衡，导致肠道抗细菌定植力降低;（2）杀灭敏感菌株，大量释放细菌内毒素，促使内源性感染产生;（3）不敏感耐药菌株大量繁殖，分泌毒素;（4）质粒介导产生大批多重耐药菌株;（5）产生抗生素相关性腹泻;（6）L型菌的出现，细胞壁缺失的多重耐药菌株，不作L型高渗培养难以发现，极易漏诊，影响预后。

抗生素中，以氨苄青霉素、克林霉素、氯霉素、林可霉素、头孢三嗪、头孢哌酮、红霉素等对肠道微生态破坏尤甚，使原存在于肠道内的正常的固籍厌氧菌与外籍菌（如类杆菌、消化球菌、梭菌、肠杆菌科、假单胞菌、葡萄球菌等）在定量、定位的生态方面改变而出现内源性感染。

这些在特定条件下致病的病原菌，往往是经质粒介导的或染色体介导产生的多重耐药的菌株，并在耐药性、侵袭力、毒力等方面均较原来菌株更胜一筹，这将对感染的控制、管理增加无形的压力。

第二条管理对策1.控制使用率（1）对住院病人抗菌药物使用合理性开展调查分析，剔除漫无目标、无适应证用药、将抗菌药物作为退热剂使用等明显滥用情况，确立本院现阶段的相对较为合理的抗生素使用率，开展目标管理。

（2）由院学术委员会、抗生素“院感”管理专职人员共同讨论，针对本院“院感”菌株及药敏谱情况，制订全院抗生素使用规范，临床各科参照执行。

2.从科一级开始进行控制、管理对临床各科收治病种、手术类型、抗生素合理性进行分析，制订科一级抗生素使用较为合理的方案及控制使用率，严格控制预防用药，尤其外科系统对I类切口中小型手术（如疝、单纯甲瘤、单乳切除等），应严格规定一律不用抗生素，改变不论手术大小、切口类型、病人全身情况，术后常规预防使用抗生素的陋习。

3.强化考核措施制订抗菌药物合理使用相应考核条例，与奖罚挂钩，具体由感染管理科人员深入病房调查分析或在病历回顾性调查中对预防用药病例进行合理性探讨，对照考核条例奖罚挂钩。

4.记录、分析必须详尽（1）对住院病人体温变化、病情改变、血象改变、抗菌药物更换均要有详细分析，说明理由并作记录，不能随意变更用药、盲目乱用。

（2）临床医生首先必须养成对感染病人做到“有样必采”，根据药用敏选择或更改药。

5.围手术用药（1）外科系统的科室应积极开展围术期合理用药活动，尽力减少预防用药比例及用药量，决不可试图用抗菌药物来弥补手术者无菌观念淡漠、操作粗糙而引起的手术缺陷。

（2）将开展外科手术医师感染专率调查，以有效遏止预防性滥用抗菌药物。

（3）对外科系统的科室规定需要预防用药的必须填写抗菌药物使用申请单，说明理由，确定选择的药物及剂量，并规定72小时后自动作废，如继续用药则需重新申请。

第三条外科手术医师感染专率调查方法1.什么是外科手术医生感染专率外科手术医生是指进行手术的一组人员中起主要作用的医生（常被称为主刀医生）。

该医生在一定时间里（如一个月）进行的手术中，病人发生医院感染的频度称为外科手术医生感染专率。

其表示方法为：外科手术医生感染专率（%）=某医生在该时期手术后感染的病例数/某医生在某时期进行的手术病例数×100%2.比较外科手术医生的感染专率的方法若想比较医生之间或不同外科医生的感染专率，决不能简单地将按上述公式计算出的感染率进行比较，必须进行调整，经调整后的感染专率可以用来比较，以下是调整的步骤：（1）感染危险因素不同外科手术有不同的危险因素，在本监测中，只选定较有普遍意义的4项危险因素，即手术时间、伤口清洁度、麻醉方式和急诊手术。

（2）感染危险因素指数这是为了调整而作的规定，利用打分的方法来反映这些危险因素所显示的综合作用。

打分标准为：评分手术时间≤2/小时 0手术时间>2/小时 1清洁伤口（即1类） 0非清洁伤口（即Ⅱ、Ⅲ类） 1全麻 1非全麻 0急诊手术 1非急诊手术 0最低危险指数为0，最高为4，故危险指数等级共5等，0、1、2、3、4。

（3）不同危险指数等级的外科医生的感染专率的计算危险指数等级医生感染专率（%）=某医生对某危险指数等级病人手术的感染例数/某医生对某危险指数等级病人手术例数x100% （4）平均危险指数等级在医生之间比较其感染专率之高低，需要将各医生处理病人的危险指数等级进行调整，其计算方法：某医生平均危险指数等级（ARIC）=（某医生危险指数等级×某医生手术例数）/总和（5）医生调整感染专率某医生调整感染专率=某医生的感染专率/某医生的平均危险指数等级在进行监测时，每月按每位医生情况登记入表，然后计算每位医生的调整感染专率。

第四条预防用药回顾分析在预防用药的出院病人病历首页上，必须注明预防抗菌药物使用史，由院医疗质量控制小组，通过电脑调出这部分病历，逐一进行合理性分析，评估结果，纳入个人技术档案。

第五条分线用药、分级控制1.药事委员会下设临床抗菌药物使用指导小组，由内、外、药剂科、感染管理科专家及行政领导组成，对进入本院的药物进行清理，根据医院感染病例的病原微生物监测及药敏谱的变迁，调整进药、用药方案，对耐药率>50%的药物可有计划地暂停进药。

但间隔几个月后再投入使用，往往细菌敏感性又将提高，故应杜绝引导性用药（为药品差价），尤其不应该用广谱抗菌药物去取代窄谱抗生素。

2.对进入医院的抗菌药物，根据药物的档次及抗菌谱的范围，结合医院感染病原微生物的药敏谱将抗菌药物分线排列，一般分1～3线。

（1）一线药物就是最常用的抗菌谱较窄的药物，如青霉素、链霉素、红霉素、四环素、头孢一代、奈啶酸等。

（2）二线药物为头孢Ⅱ代、广谱青霉素、喹诺酮二代等。

（3）三线药物为头孢三代及喹诺酮三代及以上。

3.分级控制使用，原则上住院医师有一线药物处方权，主治医生有二线药物处方权，副主任医师以上者有三线药物处方权，并严格在病历上记录更换抗菌药物的理由、细菌药物敏感结果及病人病情、临床检查的改变，才能逐步规范管理。

第六条合理使用抗菌药物1.抗菌药物的合理使用管理：（1）有明确的用药指征;（2）正确地选择药物，确定合适的剂量、疗量;（3）把握可选择的药物的抗菌谱、抗菌作用机理、药物动力学及其毒副反应;（4）根据患者的生理、病理、免疫功能状态调整用药;（5）除抗菌治疗外，也要注意营养、免疫、生态平衡等综合治疗，以改善机体状况，纠正、维护正常微生物群与宿主的生态平衡，提高机体抗感染能力、及时控制感染。

2.严格掌握适应症与禁忌症抗菌药物主要用于细菌、部分衣原体、立克次体、螺旋体和真菌感染，因此，首先明确是否感染，如是感染，才有用药适应症。

（1）非生物因子引起的发热炎症样反应，如创伤、过敏、肿瘤等因素引起的发热不宜乱用抗菌药物;（2）发热原因不明的原则上暂不使用抗菌药（病情危重不在此内）;（3）病毒感染不是使用抗菌药物的指征，应尽量明确感染来源后再用。

昏迷、心衰、休克，过早预防用药弊多于利，应慎重再慎重。

除眼耳鼻咽喉科疾患、皮肤病、灼伤以外，应尽量避免局部用药，以减少过敏反应，降低耐药菌株出现率，尤其是使用青霉素类、头孢菌素类药时。

3.尽快明确感染病原体（1）对诊断未明确的感染患者，必须做到用药前“有样必采”，除非病人病情危重，一时无样可采。

（2）根据感染部位常见病原体，在病情危重或“无样可采”情况下，允许采用经验用药，但如“有样可采”，可先行细菌涂片，进行革兰氏染色，大致了解感染细菌的分类，为经验用药提参考依据。

（3）标本的采集方法、采集时间、标本的运送、接种、培养基选择、培养环境、时间及是否采用抑菌消除法都将直接影响培养结果，微生物检验人员应为临床医师开设专题讲座。

（4）根据感染分类、感染部位、感染发病机理，要考虑到除需氧菌感染外，也可能是厌氧菌感染、真菌感染、L型菌感染，尤其对危重病人，大量抗生素使用病人更是如此。

为提高细菌培养阳性率，除需作需氧培养外，尚需作厌氧培养、真菌培养、高渗培养;以提高检测病原体阳性率，这对临床指导治疗、控制感染有极大作用。

4. 正确选择抗菌药物（1）区分院内、院外感染。

院外感染对常用的抗生素往往还是有效的，而院内感染病原菌虽可与院外一致，但其药敏谱却差异极大。

如金葡菌感染等革兰氏阳性细菌所致的院外感染，对青霉素、SMZco、红霉毒等仍相当敏感，而院内感染的金葡菌，不但对青霉素、耐酶的苯唑青霉素耐药率几乎高达80%～90%以上，而且对广谱青霉素、头孢类Ⅱ、Ⅲ代、氨基甙类等有相当大比例的耐药率。

（2）细菌培养药物敏感试验。

感染病原菌的正确检出，根据其耐药谱，对院内、外感染的病原菌有一定的鉴别意义。

尽管体外药敏与体内药物敏感性有一定差异，但至今还是公认的选择抗菌药物的重要依据，尤其对院内感染多重耐药菌株的药敏谱迁变，经验用药往往难以奏效，需不断频繁更换药物，不但浪费药物，还起到了通过质粒促进新的耐药菌株出现的负面影响，使内源性感染发生几率陡增，治疗更为棘手。

（3）熟悉抗菌药物适应症、抗菌作用、药代动力学特点及其毒副反应，正确选择药物。

每种抗菌药物都有其一定特点，用药前必须充分了解所用抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药物的吸收、分布、代谢、排泄、药物的半衰期、不同给药途径的生物利用度及抗菌药物后效应（指抗菌药物消除或其浓度低于最低抑菌浓度，在一段时间内细菌生长仍受抑制的效应）。

例如，青霉素干扰细菌细胞壁合成，其抗菌谱主要抗革兰氏阳性细菌，对革兰氏阴性菌无效;青霉素、头孢菌素类半衰期大多1～1.5小时，系浓度依赖性药物;口服多粘菌素、万古霉素、二性霉素B 几乎不吸收或甚少吸收，约0.5%～3%，而氟啶酸可吸收80%～90%。

一般药物在肝、肾中浓度高，脑组织、骨、前列腺中浓度低，而克林霉素、氟喹诺酮类药物在骨骼中浓度高，大部分经肾，部分经肝胆系统，通过粪便中排出，如青霉素、头孢类、氨基甙类经肾排泄，大环内酯类、头孢哌酮、头孢三嗪经胆汁排出，进入肝肠循环;又如氨基甙类、喹诺酮类，对革兰氏阴性菌有明显 PAE，国外一般主张每日给药一次。