变电站一级动火工作票
单位（车间） 编号_______________签发编号
1．动火工作负责人 班组
2．动火执行人
3．动火地点及设备名称
4．动火工作内容（必要时可附页绘图说明）
5．动火方式
动火方式可填写焊接、切割、打磨、电钻、使用喷灯等
6．申请动火时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
7.（设备管理方）应采取的安全措施
8.（动火作业方）应采取的安全措施 变电站工作许可人签名 签发日期 年 月 日 时 分 动火工作票签发人签名 签发日期 年 月 日 时 分 （动火作业方）消防管理部门负责人签名
（动火作业方）安监部门负责人签名
分管生产的领导或技术负责人（总工程师）签名
9.确认上述安全措施已全部执行
动火工作负责人签名 运行许可人签名
许可时间 年 月 日 时 分
10.应配备的消防设施和采取的消防措施、安全措施已符合要求。

可燃性、易爆气体含量或粉尘浓度测定合格。

（动火作业方）消防监护人签名 （动火作业方）安监部门负责人签名
（动火作业方）消防管理部门负责人签名
动火部门负责人签名
动火工作负责人签名动火执行人签名
分管生产的领导或技术负责人（总工程师）签名
许可动火时间年月日时分
11.动火工作终结
动火工作于年月日时分结束，材料、工具已清理完毕，现场确无残留火种，参与现场动火工作的有关人员已全部撤离，动火工作已结束。

动火执行人签名（动火作业方）消防监护人签名
动火工作负责人签名运行许可人签名
12.备注
（1）对应的检修工作票、工作任务单和事故应急抢修单编号
（2）其他事项。