南宁市医疗机构卫生技术人员情况一览表
第1 页机构名称机构类别登记号
执业地址邮编城区牙椅数
法定代表人负责人电话服务对象床位数
所有制形式诊疗面积投资总额流动资金填报时间
执业科目有限期限
卫生技术人员基本情况
序号姓名
性
别
年
龄
执业资格执业类别执业科目
专业技
术职称
身份证号码
医师资格证书编号\
护士执业证书编号
工作岗位
窗口审核
人员签字
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
注：1、此表一式两份；2、新申请设置、换证或新增人员的医疗机构应同时附卫生技术人员的身份证、资格证、执业证、毕业证、体检表复印件，属新增人员的应同时在工作岗位后面注明新增人员。

3、年度校验的医疗机构（无人员变动）请提供执业证、胸台牌复印件。

4、所有提交的材料请逐页加盖公章或法人签名盖指印，并提供原件审核。