医疗材料收费知情同意书
姓名: 年龄: 床号: 住院号: 门诊号:
根据河北省医疗收费规范的有关规定，诊疗过程中使用可吸收缝线、“除外内容”中列明的特殊缝线、植入性材料以及单价在200元以上的材料时，需要患方知情同意并签字。

患者因疾病检查/治疗，需要使用到下列材料：（需要使用打“√”）
说明：1、检查/治疗中使用相关材料或器械，并不意味着保证相应检查/治疗的成功。

2、同一种材料有多种不同的档次，每一个个体也有很大的差异，操作过程中具体由
医生把握。

希望能理解。

上述情况医生已经讲明。

经慎重考虑，我们愿意承担相应的材料费用，并代表患者及家属全权负责签字。

患方代表签字：与患者关系：
年月日主管医生签字：
年月日条形码粘贴处（可以续贴在背面）。