平安保险股份有限公司
责任保险直接支付维修单位转账支付申请书
平安保险股份有限公司：
本人是贵公司承包号牌车被保险人/三者方，在报案号为事故中，经交警责任认定贵公司承包车辆负责（道理交通事故认定书号：）。

经与维修单位自愿协商达成一致，即如本次事故属于保险责任，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条之规定，我单位（个人）对贵公司支付理赔款项事宜申请如下：
委托贵公司将本息事故中车牌号为标的/三者方理赔款项（以保险公司损失核定为准，仅用于车辆维修）划入标的/三者方实际维修单位银行账户。

维修单位开户名：开户银行：
账号：
申请人（被保险人）
被保险人身份证号：
被保险人联系电话：
申请人（三者方）：
三者方身份证号：
三者联系电话：
平安公司受理人员签字：联系电话：。