• 四环素类： 四环、金霉、土霉素、多西环素等。
耐药菌多见，除治疗一些衣原体、支原
体、立克次体感染外，已很少用。
• 氯霉素类：
因其骨髓抑制性及耐药菌多见，已很少 用。
七、林可霉素与克林霉素
• 对G+需氧菌（MRSA、MRSE多数耐药）厌氧菌 有效。 • 国外治疗厌氧菌感染首选，但难辨梭菌耐药
八、其他化学制剂
• 抗菌药和抗生素是什么关系呢？他们是大范围 和小范围的关系。抗生素是针对所有能够医治 杀灭的生命体，包括细菌、病毒、寄生虫、肿 瘤细胞等，抗菌药物主要是杀灭细菌的。
• 因为能引起人体感染的，除了细菌以外还有 很多的微生物，比如2002年流行的非典，它 是病毒感染，需要用抗病毒的药物，抗病毒 和抗细菌的药物都可以算在抗生素的范畴里 面去。抗生素是比较广义的，而抗菌药物是 比较专一的。
•
尽早查明病原感染，根据药敏实验结果使用 敏感抗生素。有条件的医院住院病人必须在 开始抗菌治疗前，先留取相应标本立即送细 菌培养，同样门诊病人也可以开展药敏工作 ，为什么？因为当代医生和患者特别是病人 ，不论什么病都自行购服消炎药，必然导致 耐药（青霉素类已达80%启用新型青霉素）， 逼迫医院。根据药敏使用抗生素，否则疗效 值得怀疑。
抗生素的合理应用
• 1929年英国学者Flemming首先发现了青霉素， 1939年Chain提取并纯化了青霉素，开创人类
应用抗生素的纪元。
• 目前抗生素有300余种。 • 现代抗生素的定义：由某些微生物产生的能抑 制某些其他微生物增殖的物质叫做抗生素。
抗生素的作用机制
1、破坏细菌结构 细胞壁：β内酰胺类 万古霉素 细胞膜：多粘菌类 2、影响细胞代谢
u 头孢菌素类
• 第一代头孢菌素（头孢噻吩、头孢唑林、 头孢拉定、头孢氨苄）； • 第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢呋辛酯 、头孢替安、头孢克洛、头孢丙烯）； • 第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、 头孢地嗪、头孢他定、头孢哌酮）； • 第四代头孢菌素（头孢匹罗、头孢吡肟、 头孢吡兰）。
u
非典型β —内酰胺类
Ⅰ+Ⅱ：协同 Ⅰ+Ⅲ：拮抗 Ⅰ+Ⅳ：无关或相加
Ⅱ+Ⅲ：相加或协同 Ⅱ+Ⅳ：无关或相加 Ⅲ+Ⅳ：相加
• 联合用药要特别提示一下：青霉素类或 头孢类+氨基糖苷类增效。青霉素或头孢 类+磺胺类无效也无影响。青霉素类或头 孢类+大环内酯类减效，疗效降低。我发 现（查病历）某些医生经常开这种处方 ，这是出洋相。
• 磺胺类：磺胺嘧啶、 磺胺甲恶唑（SMZ）常与甲氧
苄氨嘧啶（TMP）同用
• 呋喃类 • 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑 类杆菌较强 1次/日。 替硝唑对厌氧球菌脆弱
对梭形芽孢菌不如甲哨唑 半衰期长，
• 利奈唑胺（斯沃）--G+球菌
应用抗生素的基本原则
• • 诊断为细菌感染者，方有指证应用抗生素 如何诊断为细菌感染呢？要根据患者的症状 、体征及血、尿常规等实验结果初步诊断为 细菌感染者以及经病原检查确诊为细菌感染 者方能使用，缺乏细菌感染证据及病原微生 物（真菌、结核杆菌、支，衣原体等）感染 的证据。诊断不能成立者，不能应用抗生素 ，病毒感染者不应用抗生素。
根据抗生素的药代动力学 选择给药时间
• 浓度依赖型抗菌药物 氨基糖苷类 喹诺酮类抗菌药物 可1次/日给药 尚有待于研究。 • 时间依赖性药物 β内酰胺类 大环内酯类 复方新诺明等 需多次给药。
熊瑛，陈孝治。抗菌药物给药方案的研究进展。 中国药房；2004；15（4）：247-248。
注意抗生素的毒副作用
★ 抗生素按它的定义讲，是在很低浓度下并 且能够在人体里面使用的毒性比较低安全性 比较高的药物。抗生素的作用就是杀灭感染 我们的微生物，目的是把病原体杀灭，控制
疾病，以最终治疗疾病。
• 作为一名医生都知道 ，抗感染药物是指具 有杀灭和抑制各种病 原微生物的作用，能 治疗各种细菌、支原 体、衣原体、螺旋体 、立克次体、真菌、 病毒、寄生虫的感染 用药。
合理用药必须合法，只有在下 列情况下才能用药：
• • • • 预防、诊断、治疗病症 调节机体生理功能 增强体质、增进身体和心理健康 有计划地繁衍后代。
不合理用药的表现
• 在临床实践中，不合理用药现象，屡见 不鲜，严重者酿成医疗事故，主要表现 在： • 选药不当：如药物不对症，特殊病人有 用药禁忌，配伍失当，其中以抗生素的 滥用最为严重。
• 用药不足：剂量太小和疗程不足，疗 程问题特别提一下，一些抗心律失常 药，受体阻滞药，糖皮质激素，某些 血管扩张药，如果突然停用，可导致 症状的严重恶化，应当缓慢减量停用 ，以防医疗纠纷及事故的发生。
• • • •
用药过量或疗程过长 不适当的合并用药 无适应症用药 无必要开价贵的药品
抗生素的定义
•
• 疗程：一般用至体温正常，症状消失后 72-96小时。但是败血症、心内膜炎、化 脓性脑膜炎、伤寒、骨髓炎、溶血性链 球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结 核病等需较长疗程方能彻底治愈，防止 复发。
联合用药
抗菌药物联合应用的指证：
★病因未明的严重感染：如急性重症感染。 ★单一药物难以控制的严重感染：如细菌性心内膜 炎 ★单一药物难以控制的混合感染：如腹腔脏器穿孔 ★长期用药易产生耐药性：如抗结核药 ★联合用药使毒性较大的抗菌药减少剂量 ★药物不易渗入的部位感染：如青霉素+SD治疗流脑
◆抗生素与抗菌药和消炎药的区别
• 抗生素的品种繁多使用广泛，在普通人群中 间的知名度很高，这样就造成了它在名称方 面比较混乱的状态。长期以来，不光在普通 民众，甚至在一些专业人员对严格的抗生素 的界定都不是非常有把握。
• 老百姓一般所指的消炎药估计就是抗 生素，但实际上严格意义上讲消炎药 和抗生素应该是不同的两类药物。 • 我们所用的抗生素不是直接针对炎症 来发挥作用的，而是针对引起炎症的 微生物，是杀灭微生物的，而消炎药 是针对炎症的，比如常用的阿斯匹林 等等非甾体类消炎镇痛药。
• 而抗菌药物是使用最广的，它具有抑菌 和杀菌活性包括各种抗生素，碘胺类， 喹诺酮类及其他化学合成药。
• 当今医学最大的贡献就是发明了抗生素 ，能够根治细菌性疾病，除此以外在内 科方面有80%的疾病是无法根治的，再高 明的医生，专家也是如此，这就提示我 们，除抗生素以外，其他药物都是对症 性的，只能减轻症状和延长寿命。
• 免疫功能低下、继发IDD、肝功能不良时
慎用克林霉素、红霉素、四环素类、甲硝唑等
• 肾功能 某些药有肾毒性：氨基糖苷类、 二性霉素、 多肽类、磺胺类 肾功不良时慎用：万古霉素、青霉素 亚胺培南、喹诺酮类、氟康唑
• 妊娠期禁用 四环素素类、红霉素类、氨基糖 苷类、喹诺酮类、万古霉素、磺胺 • 妊娠孕早期禁用 甲硝唑、利福平
• 抗菌药物与中药的合用问题：由于许多 中药，中成药与西药合用会发生严重的 不良反应或降低疗效。所以中西结合用 药时应间隔开4-6小时以上。
附：北京协和医院使用抗生素情况
• 抗铜绿假单胞菌：哌拉西林他唑巴坦 、头孢他定舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦 、亚胺培南（泰能）、美平、阿米卡 星、环丙沙星。 • 抗ESBL（+）细菌的抗生素：亚胺培南 、美洛培南、哌拉西林他唑巴坦、阿 莫西林+棒酸、头孢哌酮舒巴坦。 • 大万能：氟康唑+万古霉素+亚胺培南
临床合理用药
洪江市第一中医院：医务科 药剂科
内
• • • •
容
概述 不合理用药的现状及其影响因素 抗菌药物的合理应用 应用抗生素的基本原则
一、概述
什么是药品？
• 药品指用于预防、治疗、诊断人的 疾病，有目的地调节人的生理功能 并规定有适应症或者功能主治，用 法和用量的物质。
• “用药”的含义：既可以微观到个人使用药物 防治和诊断疾病，调理自身的心理和生理状态 ；也可以宏观到一个国家和社会整体意义上的 药品利用情况。用药的主体依赖于描述的对象 ，临床上主要为单个的病人或医药卫生人员， 有时则会把医疗机构、社区甚至国家作为用药 主体，讨论普遍性的用药问题。
• 按照抗菌作用特点及使用过程特点选 择用药。
抗菌药物的治疗方案，应根据病情，病 原菌种类，抗菌药特点三方面制订：
• • • 品种选择：药敏结果选用 剂量大小：败血症，心内膜炎，中枢神经系统 感染剂量要大，下尿路感染剂量宜小等 给药途径：轻症感染宜口服给药，重症感染及 全身感染宜静脉给药，以确保疗效，局部应用 应尽量避免。 给药次数：青霉素类，头孢菌素类和其他B-内 酰胺类等应一日多次给药（2次以上）氟喹诺 酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次。
合理用药的含义：
• 安全、有效、经济、适当，这也是合理用 药的基本要素。WHO（世界卫生组织） 1997年和MSH（美国卫生管理科学中心 ） 对合理用药制定了一个生物医学标准：药 物正确无误，用药指证适宜，疗效，安全 性。使用，价格对病人适宜。剂量，用法 ，疗程妥当，用药对象适宜（无禁忌证， 不良反应小）；调配无误。例如：病毒唑 滴注，要求用生理盐水或5%的葡萄糖注射 液稀释到1㎎／ml，我们医院目前使用普 遍是250 ml +500㎎ 溶度为2㎎／ml这就 违反了用法，值得注意。
• 儿童不宜用
喹诺酮类
抗生素的耐药问题
• 机制：细菌与抗生素接触 1、基因突变：染色体介导，少见 2、获得性：质粒介导，常见 可转染、传递、遗传 细菌可产生灭活酶、钝化酶等，可改变细 胞膜受体，靶位及通透性。
★需氧菌和厌氧菌的混合感染，心内 膜炎、败血症、需长疗程治疗的疾 病（如结核），一般联用通常只采 用2种药物联合，并且只是青霉素类 或头孢类合用氨基糖苷类，3种以上 仅适用于个别情况，如结核病。
如何正确联合用药
药物分类：
Ⅰ繁殖期杀菌药：青霉素类、头孢菌素类、万古霉素类 Ⅱ静止期杀菌药：氨基糖苷类、喹诺酮类、多粘菌素类 Ⅳ Ⅲ快效抑菌药：四环素类、氯霉素类、大环内酯类 Ⅳ慢效抑菌药：磺胺类