多巴胺受体拮抗剂 吩噻嗪类 丁酰苯类 5-HT3RA 昂丹司琼 格拉司琼 托烷司琼 第一代 多拉司琼 雷莫司琼 阿扎司琼 帕洛诺司琼 — 第二代 多巴-5-HT3RA 甲氧氯普胺 NK-1RA 阿瑞吡坦 福沙吡坦 罗拉吡坦 奈妥吡坦
呕吐机制最终的共同途径尚不明确，所以尚没有一种止吐药可以 对所有种类化疗呕吐提供全面保护。 还有皮质类固醇激素，精神类药物，莨菪碱，抑酸药物。
具有中高度催吐反应的化疗引起 的恶心呕吐反应至少持续3天
迟发性呕吐
Delayed
难治性呕吐
解救性止吐 治疗失败
爆发性呕吐
预防性止吐 治疗失败
3、抗肿瘤药物的催吐性分级
2004年意大利佩鲁贾会议达成共识
确立4个致吐风险等级先后被MASCC / NCCN / ASCO 所采用
MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer)
焦虑
活动水平 体力状况
对严重不良反应的担忧
同病室患者经历恶心和呕吐
5、化疗所致的恶心呕吐的治疗原则
目的是预防恶心呕吐的发生

具有高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐风险至少持续3天 中度致吐则持续2天
需要采取措施使患者度过整个风险期——予以防护 止吐药物的选择取决于抗肿瘤药物的催吐风险、既往史以及患者本身的 因素 对于多药方案，应给予催吐风险最高的药物来选择止吐药 注意避免止吐药的不良反应 良好的生活方式 肿瘤患者还存在其他潜在的催吐原因
催吐风险 高 急性 5-HT3RA+DXM+NK-1RA±劳拉西 泮±H2拮抗剂或PPI 延迟性 DXM+NK-1RA±劳拉西泮±H2拮 抗剂或PPI 证据 推荐级别 1
中 低 轻微
5-HT3RA+DXM±NK-1RA±劳拉西 泮±H2拮抗剂或PPI DXM；甲氧氯普胺、丙氯拉嗪±劳 拉西泮±H2拮抗剂或PPI
无常规预防
5-HT3RA+DXM±NK-1RA±劳拉 西泮±H2拮抗剂或PPI
无常规预防 无常规预防2A2A源自2A口服化疗高度-中度
低度-轻微 5-HT3RA±劳拉西泮±H2拮抗剂或 PPI 无常规预防
无常规预防
无常规预防
2A
2A
H2拮抗剂或PPI用于胃部疾病患者；NK-1 RA用于中度及高度催吐风险患者。
（呕吐发 卡巴他赛 生率10% ~ 阿糖胞苷（低剂量）100~200 mg/m2 30%） 多西他赛
阿霉素（脂质体）
氟达拉滨
沙利度胺 足叶乙甙 来那度胺
足叶乙甙
5-氟尿嘧啶 氟尿苷 吉西他滨
α干扰素>500万IU/m2，<1000万IU/m2 塞替派 拓扑替康 轻微催吐 危险 门冬酰胺酶 博来霉素（平阳霉素） 地西他滨 右雷佐生3 氟达拉滨 α干扰素≤500万IU/m2 苯丁酸氮芥 羟基脲 美法仑 硫鸟嘌呤 甲氨蝶呤
化疗所致的恶心呕吐 （CINV）
西安交通大学第二附属医院肿瘤科 刁 岩
化疗所致的恶心呕吐
呕吐发生的机制 CINV的临床类型 抗肿瘤药物的催吐性分级
CINV的危险因素
CINV的预防与治疗 止吐药物的分类和作用机理 不良反应和并发症的处理 病例分享
NCCN及MASCC/ESMO最新指南临床建议
难治性恶心呕吐的治疗
无随机双盲试验在此类情况下对止吐药的应用研究。
参见爆发性恶心呕吐的治疗。
同步放化疗所致呕吐的治疗
1、同步放化疗患者根据化疗的催吐强度来接受预防性止吐药
治疗。（2A）
2、除非计划放疗的催吐风险较高（3）
6、止吐药物的机理和分类
止吐药通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为
中风险
低风险
延迟 性
急性
NK-1受体拮抗剂 （neurokinin-1 receptor antagonists）
与大脑中的NK-1受体高选择性的结合，拮抗P物质。
阿瑞吡坦（Aprepitant）增加了5-HT受体拮抗剂的止吐作用 ，并且增强皮质类固醇激素地塞米松抑制急性和延迟性顺铂诱 导的呕吐的作用。 阿瑞吡坦是CYP3A4的中度抑制剂,停药后产生暂时的轻度诱导 作用。
7、常用止吐药物
• 高治疗指数止吐药 • 低治疗指数止吐药 • 止吐辅助药
高治疗指数止吐药
5-HT3受体拮抗剂 （serotonin receptor antagonists）
——不减少5-HT的产生和释放，选择性阻止5-HT与5-HT3 受体结合，包括肠嗜铬细胞、迷走神经的5-HT3受体，抑制
致吐风险等级 HIGH MODERATE LOW MINIMAL (高度致吐风险) (中度致吐风险) (轻度致吐风险) (轻微致吐风险)
患者呕吐发生风险 >90% 30-90% 10- 30% <10%
级别 静脉给药 顺铂 高度催吐危险 AC方案（阿霉素或表阿霉素+环 磷酰胺）
药物 口服给药 阿霉素>60 mg/m2 表阿霉素>90 mg/m2
Palonosetron 帕洛诺司琼
• 肝肾功能异常不必调整剂量
• 个体差异大, 建议用最小有效剂量
对各类呕吐疗控制率: • 高剂量顺铂: 48%-73% • 中致吐性抗癌药物: 60%-85％ • 对迟发性呕吐控制不佳: CR率:28% • 对预期性恶心/呕吐控制不佳 常见的副作用:
头晕/头痛,腹部不适,便秘, 嗜睡,腹泻,
1、呕吐发生的机制
大脑皮层
延髓
化学诱导区
呕吐中枢
化疗药物
神经冲动传入至化学诱导区 和呕吐中枢 小肠 激活迷走神经和 内脏神经 释放神经递质 细胞破坏
3
止吐药根据作用部位的分类
化学感受区： 吩噻嗪类 丁酰苯类 胃复安 5-HT3受体拮抗剂 呕吐中心： 抗组胺类 抗胆碱类
大脑皮质层： 大麻 苯二氮类药物
（呕吐发生率 >90%）
环磷酰胺≥1500 mg/m2
卡莫司汀>250 mg/m2
异环磷酰胺≥2 g/m2
氮芥 氮烯咪胺（达卡巴嗪）
丙卡巴肼
六甲蜜胺
白介素-2>（1200~1500）万 IU/m2 阿米福汀>300 mg/m2
阿霉素≤60 mg/m2 表阿霉素≤90 mg/m2
苯达莫司汀
中度催吐危险 （呕吐发生率 30% ~ 90%） 卡铂 卡莫司汀≤250 mg/m2 环磷酰胺≤1500 mg/m2
NK-1受体拮抗剂
阿瑞吡坦 福沙吡坦
第一天
125mg，po 150mg，iv
第2-3天
80mg，po，qd -
NK-1 RA多为CYP3A4抑制剂，地塞米松为CYP3A4底物， 与NK-1RA联用时，地塞米松需要减量。罗拉吡坦例外。
低治疗指数止吐药
甲氧氯普胺、丁酰苯类、吩噻嗪类和大麻酯 对接受高致吐风险药物化疗的患者，这类止吐药不作为首选 药物。 作用于多巴胺受体 引起锥体外系不良反应
托烷司琼
格拉司琼 雷莫司琼 帕洛诺司琼
8h
9h 6h 40h
/
8.91 / 10.45
5mg/日
3mg/日 0.3mg/日 0.25mg
第一代
第一代 第一代 第二代
第一代5-HT3受体拮抗剂的特点： • 与5-HT3受体亲和力相似,半衰期均<9小时
恩丹西酮
格拉司琼 托烷司琼 雷莫司琼 阿扎司琼 多拉司琼
伊达比星
异环磷酰胺<2 g/m2 α干扰素≥1000万IU/m2 伊立替康 美法仑 更生霉素 柔红霉素 环磷酰胺 替莫唑胺
阿糖胞苷>200 mg/m2
奥沙利铂 甲氨喋呤≥250 mg/m2
级别 静脉给药 低度催吐 危险 阿米福汀≤300 mg/ m2 IL-2≤1200万IU/m2
药物 依沙比酮1 甲氨喋呤>50 mg/m2， <250 mg/m2 丝裂霉素 米托蒽醌 紫杉醇 白蛋白紫杉醇 培美曲塞 喷司他丁 普拉曲沙2 口服给药 卡培他滨 替加氟
偶有转氨酶升高 CR: 无呕吐和没有明显的恶心
第二代5-HT3受体拮抗剂的特点 （Palonosetron 帕洛诺司琼）
第二代5-HT3受体拮抗剂的特点： • 5-HT3受体亲和力是第一代的30-100倍 • 药物血浆半衰期长达40小时 临床疗效: • 对急性恶心/呕吐的控制率并不优于第一代拮抗剂 • 对中致吐性抗癌药物所致迟发性呕吐的控制率明显优于第一代 • 副作用与第一代5-HT3受体拮抗剂相似或较轻 FDA批准的适应症(2003.7.25):
地塞米 松 急性 高风险 延迟 性 急性
剂量及方案 12mg，po/ivgtt，qd(联合NK1RA，6mg，po/ivgtt,qd) 8mg，po/ivgtt，3-4d（联合NK1RA，3.75mg，po/ivgtt， bid，3-4d） 12mg，po/ivgtt，qd 8mg，po/ivgtt，qd，或4mg，bid，2-3d 4-8mg，po/ivgtt/，qd
爆发性恶心呕吐的治疗
重新评估药物，注意非化疗相关性催吐原因，重新审视上一次无效的止
吐方案。
基本原则：酌情给予不同类型止吐药。 如口服难以实现，则经静脉或经直肠给药。 考虑加入劳拉西泮和阿普唑仑。 考虑加入奥氮平或甲氧氯普胺替代5-HT3或加入一种多巴胺拮抗剂。 确保补充适当水分及体液，监测并及时纠正可能的电解质异常。 其它药物:劳拉西泮、屈大麻酚、大麻隆、氟哌啶醇、奥氮平、东莨菪碱、 丙氯拉嗪和异丙嗪（2A）
• 中高致吐性化疗药物引起的急性呕吐
• 中致吐性化疗药物引起的迟发性呕吐
皮质类固醇激素 （corticosteroid）
• 止吐机制不太明确，可能和抗炎有关。 • 最常用的为地塞米松。 • 在等效剂量时，皮质类固醇激素具有相同的疗效和安全性, 可互相替代。 • 推荐每天单次给药。