入院记录
姓名：***住院号: ***
姓名：***出生地：[出生地]
性别: 男现住址：***
年龄：65岁联系方式：***
民族：汉族入院日期：[入院日期]
职业：[职业] 记录日期：[记录日期]
婚姻：[婚姻] 病例陈述者：本人
主诉:查体发现胆囊息肉天。

现病史：患者查体发现胆囊息肉，B超下直径约cm，伴腹痛，为剑下阵发性绞痛，程度剧烈，无他处放射伴恶心、呕吐，呕吐胃内容物，含胆汁，有咖啡色液体，伴畏寒、寒战、发热，体温达℃,并发现皮肤及眼白发黄，尿色呈茶色，有陶土样便，伴反酸，曾来我院就诊，建议随诊，半年复查B超。

近日行B超检查发现胆囊息肉较前增大，约cm，为行手术入院。

患者自发病以来神志清，精神可，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显下降。

既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：个人[出生地]，久居***，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。

婚育史: [多少]岁结婚，育有[多少]子[多少]女，配偶及子女体健
家族史：否认家族性遗传病史
病史及个人信息已阅，属实：年月日
体格检查
T：[体温]℃ P：[脉搏]次/分 R：[呼吸]次/分 BP：[收缩]/[舒张]mmHg
入院记录
姓名：***住院号: ***
发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形、压痛、包块，毛发分布正常。

无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光调节反射正常。

外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻外形无异常，鼻通气良好，无异常分泌物，鼻窦无压痛。

口唇无发绀，口腔粘膜正常。

伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常。

咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。

颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。

胸廓正常，胸骨无叩痛，乳房正常对称。

呼吸运动正常，肋间隙正常，呼吸规整，语颤正常，无胸膜摩擦感。

叩诊清音，肺下界正常，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常，心率0次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。

桡动脉：脉率0次/分，脉律规整，血管壁中等硬度。

周围血管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。

腹平坦，对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型和蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。

肝脾肾未触及，Murphy 氏征阴性。

腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音。

肠鸣音正常，4次/分。

未听到血管杂音。

外生殖器无异常。

肛门及直肠无疤痕及溃疡，无痔核。

脊柱正常生理弯曲,无畸形，运动正常，四肢无畸形，活动自如，肌力、肌张力未见异常，关节正常，运动正常，浮肿部位下肢无水肿，无静脉曲张。

痛、温、触觉正常，肌肉无萎缩、无瘫痪，无共济失调。

腹壁反射正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征、脑膜刺激征阴性。

专科情况：腹部平坦，对称，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部未扪及明显包块，肝脾脏未触及，Murphy氏征阴性；腹部叩诊呈鼓音，肝肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性；听诊肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音，未闻及气过水声。

辅助检查
检查日期项目检查号结果检查单位
入院记录
姓名：***住院号: ***
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[检查日期] [项目] [检查号] [结果] [检查单元]
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初步诊断
1.胆囊息肉
[初步诊断]
[医生签名]。