提升高度：ｍ
悬挑式脚手架工程
架体高度：ｍ
吊篮脚手架工程
有□ 无□
自制卸料平台、移动操作平台工程
有□ 无□
新型及异形脚手架工程
有□ 无□
6
拆除、爆破工程
建筑物、构筑物拆除工程
有□ 无□
采用爆破拆除的工程
有□ 无□
7
其它
建筑幕墙安装工程
施工高度：ｍ
钢结构、网架和索膜结构安装工程
跨度：ｍ
人工挖扩孔桩工程
开挖深度：ｍ
大型机械类型：最大安装高度（ｍ）：台数：
最大起重量（KN）：时间（月日--月日）
申报结点：□搭设安装前（开始时间）；□使用前（开始时间）；□每次加节前（开始时间）□拆除前（开始时间）；□采用非常规设备、方法吊装（起吊重物超10 KN）前（开始时间）；□其他（）
开挖深度： ｍ
开挖深度虽未超过3ｍ但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程
周边环境情况：
2
土方开挖工程
开挖深度超过3ｍ（含3ｍ）的基坑（槽）的土方末挖工程
开挖深度： ｍ
3
模板工程及支撑体系
各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程
何种形式：
混凝土模板支撑工程：
1、搭设高度５ｍ及上；
起重量达30吨、起重高度达10米的吊装工程
脚手架工程
高度超过24米的落地式钢管脚手架
高度达30Leabharlann 的落地式双排脚手架附着式整体与分片提升脚手架
附着式升降脚手架
悬挑式、吊蓝脚手架
悬挑（挂）式脚手架
自制卸料平台、移动操作平台、新型及异型脚手架工程
悬挑式卸料平台，高度达5米的内装饰脚手或移动操作平台
其它
建筑幕墙安装工程
地下暗挖、顶管及水下作业工程
有□ 无□
预应力工程
有□ 无□
采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
建设单位（章）：
项目负责人：
日期：
监理单位（章）：
项目负责人：
日期：
施工单位（章）：
项目负责人：
日期：
建设工程危险性较大分部分项工程施工备案表
工程名称
建筑面积（㎡）
开挖深度达5米的基槽坑支护工程
开挖深度虽未超过3米，但地质条件和周边环境复杂的基槽坑支护、降水工程
基坑虽末达5米，但地质条件和周围环境复杂的支护工程、如杂土达3米以上、有流砂层、地下水位在坑底以下、基坑边界外3米以内
土方开挖
开挖深度超过3米（含5）的基槽坑土方开挖工程
开挖深度达5米的基槽坑开挖
模板工程
建筑幕墙工程
钢结构、网架和索膜结构施工
网架和索膜结构工程
人工挖扩孔桩工程
地下暗挖、顶管及水下作业工程
预应力工程
采用四新技术，尚无技术标准的施工
采用四新技术，尚无技术标准的施工
建设工程危险性较大分部分项工程清单申报表
序号
类别
危险性较大的分部分项工程
危险性较大的分部分项工程具体情况
1
基坑支护、降水工程
开挖深度超过3ｍ（含3ｍ）的基坑（槽）支护、降水工程
是否编制方案：是□；否□方案是否审批：是□；否□是否进行交底：是□；否□
需要专家论证的是否进行：是□；否□专家论证方式：□市建委科技委；□浦东城建科技委；□其他专业科技委；□施工单位组织社会专家；□施工单位内部评审
是否进行交底：是□；否□是否有专人监控：是□；否□有无记录：是□；否□
高支模工程
最大支模高度（ｍ）;最大跨度（ｍ）;最大施工总荷载（KN/㎡）;
是否进行交底：是□；否□是否有专人监控：是□；否□有无记录：是□；否□
脚手架工程（落地脚手架24米及以上）
脚手架高度（ｍ）;搭设类型时间（月日--月日）
申报结点：□落地脚手架首歩搭设完毕（完成时间）；□悬挑架、提升架悬空部位底部搭设完毕（完成时间）；□落地脚手架高度搭设至50%左右（完成时间）□首层悬挑架、提升架施工完毕（完成时间）；□其他（）
最大集中线荷载（KN/ｍ）;时间（月日--月日）
申报结点：□模板支撑架首歩搭设完毕（完成时间）；□高支模模板支撑架搭设完毕（完成时间）；□其他（）
是否编制方案：是□；否□方案是否审批：是□；否□是否进行交底：是□；否□
需要专家论证的是否进行：是□；否□专家论证方式：□市建委科技委；□浦东城建科技委；□其他专业科技委；□施工单位组织社会专家；□施工单位内部评审
工程地址
结构层数
危险性较大分部分项工程概况
深基坑工程
开挖深度（ｍ）：围护形式：时间（月日--月日）
申报节点：□基坑围护施工前（开始时间）；□基坑开挖前（开始时间）；□每道（第道）支撑施工完，下层土开挖前（开始时间）；□每道（第道）支撑拆除前（开始时间）；□基础施工到±0.00及支撑结构全部拆除后（开始时间）；□基坑工程发生险情时（发生险情时间）；□其它（）；
各类工具式模板、包括滑模、爬模、飞模、大模板等工程
各类工具式模板、包括滑模、爬模、大模板等
搭设高度5米以上；跨度10米以上；施工总荷载10KN/㎡及以上；集中线载15KN/㎡及以上；高度＞宽度的独立支撑。
支撑高度达4米的模板工程
特殊结构模板工程
特殊结构模板工程
起重吊装
采用非常规设备、方法，单件起重10KN的吊装工程，采用起重机械安装及自身的安拆。
建设工程危险性较大分部分项工程清单申请表
初步确认的危险性较大工程一览表
分部分项工程名称
危险性较大的分部分项工程安全管理办法（建质2009第87号）
关于加强危险性较大分部分项工程安全管理的意见（沪建建管2004第113号）
符合危险性较大工程的规定
基坑支护与降水工程
开挖深度超过3米（含3米）的基槽坑支护、降水工程
有□ 无□
4
起重吊装及安装拆卸工程
采用非常规设备、方法，且单件起吊重量在10 KN及以上的起重吊装工程
单件起吊重量：KN
采用起重机械进行安装的工程
有□ 无□
起重机械设备自身的安装、拆卸
起重量：KN：
内爬起重设备高度：ｍ
5
脚手架工程
搭设高度24ｍ及以上的落地式钢管脚手架工程
搭设高度：ｍ
附着式整体和分片提升脚手架工程
2、搭设跨度１０ｍ及上；
3、施工总荷载10ＫＮ/㎡及以上；
4、集中线荷载15ＫＮ/㎡及以上；
5、高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程
1、搭设高度： ｍ
2、搭设跨度： ｍ
3、施工总荷载：KN/㎡
4、集中线荷载：KN/㎡
5、有□ 无□
承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系
是否编制方案：是□；否□方案是否审批：是□；否□是否进行交底：是□；否□
需要专家论证的是否进行：是□；否□专家论证方式：□市建委科技委；□浦东城建科技委；□其他专业科技委；□施工单位组织社会专家；□施工单位内部评审
是否进行交底：是□；否□是否有专人监控：是□；否□有无记录：是□；否□
大型机械设备工程