危重病人人工气道管理
1.导（套）管位置管理
1）气管插管
检查气管插管的方法：①听诊。
听诊胸部和上腹部来确定插管在气管内还是在食道内。
②观察。
双侧胸部膨胀一致，证明插管在气管内；气管插管内有冷凝湿化气，证明插管在气管内。
③血氧饱和度(sp02)检测：观察Sp02升高者，表明插管在气管内。
④胸片：插管尖端应位于左右支气管分叉即隆突上1～2 cm，此为金标准。
气管插管（经鼻或经口）胶布固定方法按科室现行固定。
经口固定要选择适当的牙垫，比导管略粗，防止患者双牙咬合时，将导管咬扁，护士要随时检查气管导管插入的深度，及时发现导管滑入一侧支气管或滑出；导管要固定牢靠，避免随吸运动使导管上、下滑动，以损伤气管粘膜；1～2 h转动变换头部，头部稍微后仰，以减轻导管对咽、喉的压迫。
经鼻或经口都要记录插管深度，班班交接。
每日更换胶布及在胶布松动时更换，并经常检查导管有无移位；做好病人双手的约束，以防自行拔管。
2）气管切开
松紧度要适宜，以能伸人二小指为宜，注意不要打活结，以免自行松开，其松紧度经常检查并随时调整，过紧易导致颈部皮肤、组织损伤，过松套管易滑脱。
气管切口不宜过大，否则容易脱出。
尽量减少头部活动或强调头颈部一致转动。
2.气囊管理
1）气囊压力
气管内导管和气囊压迫气管壁造成气管黏膜水肿、糜烂、溃疡以致狭窄，是机械通气的并发症。
为减轻气囊对局部黏膜的压迫，维持气囊压力在22~32cmH2O，压力太高可导致压迫性溃疡、气管食道管瘘，压力太低易致误吸。
2）气囊放气
定期气囊放气有利于防止气管长时间受压，应每4 h放气1次，每次5—10 min。
需要注意的是放气前应先清除气囊内滞留物。
在不使用呼吸机时，气囊不必充气，有利于呼吸；进食时，气囊要充气，以防食物或液体误人气管引起阻塞或吸入性肺炎。
3.人工气道内分泌物的吸引
1）吸痰的指征
采用非定时适时吸痰技术：(1)床旁听到痰鸣音。
(2)患者咳嗽、气促。
(3)气道压力增加。
(4)氧分压和氧饱和度突然下降。
吸痰还应选择在翻身拍背时、肺部有湿啰音并行体位引流后或气囊放气时进行。
对咳嗽反射好的病人，应让其自行将深部的痰由气管导管口咳出，然后再从气管切开内吸净残余痰液。
对于老年人，非紧急情况下，应选择餐前15min彻底吸痰，进餐中、进餐后30 min内避免吸痰，以防止剧咳嗽致胃内容物反流导致吸人性肺炎的发生。
2）吸痰管的选择
吸痰管应选用粗细适中，多侧孔可调适硅胶吸痰管，其外径不超过气管导管内径的1／2。
3）吸痰的步骤
吸痰应遵循无菌技术操作原则，每次均须更换无菌吸痰管。
吸痰前可让患者吸纯氧30 s以上，或加大吸氧浓度并过度通气5～10次。
气道内注入5一10 ml湿化液，必要时拍背松解痰液。
调节合适负压，吸引负压要求一般为10．7—16．0kPa，每次吸引不超过15 s，同时应监测Sp02、心率及心律变化。
吸痰后加大吸氧浓度数分钟，吸痰操作要柔、准、稳、快。
对严重缺氧或PEEP>5cmH2O，可两人配合操作减少患者缺氧时间。
注意防止分泌物在气囊放气时进入气管而发生感染。
抽吸口鼻腔分泌物后的吸痰管禁止再吸气道内分泌物，应重新更换吸痰管。
4）吸痰的程序
三步吸痰法：一雾：通过雾化吸入、溶解，稀释干燥痰液；二拍：翻身拍背，使附着于肺泡周围、支气管壁的痰液松动、脱落，易于吸出；三吸：吸痰前后均吸纯氧2 min，以提高氧储备和防止缺氧和窒息。
先吸气管内的分泌物，后吸咽部再
吸鼻咽部分泌物。
4.人工气道的湿化
1）痰液粘稠度的判断标准
I度(稀痰)：痰如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。
提示气管滴药过量，要适当减少滴药量和次数。
Ⅱ度(中度粘痰)：痰的外观较I度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易于被水冲洗干净。
提示气道湿化不足，要适当增加滴药量和次数。
Ⅲ度(重度粘痰)：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净。
提示气道湿化严重不足，需加大滴药量和次数。
2）湿化方法
恒温蒸汽湿化湿化器内定时添加蒸馏水作为湿化液，保持湿化灌内有适量的湿化液，湿化器温度设置在32—37℃，气体相对湿度保持在60％一70％左右。
在应用呼吸机时，单凭机器的加温湿化装置做气道湿化效果不理想，所以必须注意配合应用其他方法。
气道内持续滴注湿化液适用于脱机的病人。
方法同我们科停机给氧及湿化一样。
另外，以1.25％碳酸氢钠液气管内滴人，可预防和控制肺部真菌感染。
但近期许多研究从不同角度证明了气管内滴注生理盐水对病人不仅没有明显的益处，而且有着不可忽略的弊端和潜在的危险，应酌情选用。
雾化吸入可用于稀释分泌物，刺激痰液咳出及治疗某些肺部疾病。
3）判断湿化效果的标准
湿化满意：分泌物较稀薄，可顺利通过吸引管，没有结痂，患者安静，呼吸道通畅。
湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。
湿化过度：分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断的吸引，患者烦躁不安，紫绀加重。
5.其他方面
加强口腔护理减少口腔细菌的种植。
给予低半卧位或半卧位，尤其鼻饲后应给予半卧位30～60 min，防止误吸。
呼吸机回路管、加温湿化器应24—48 h更换消毒1次；回路管道中的冷凝水应及时倒掉，冷凝水收集瓶应置于管路最低位置。
定
期进行室内空气层流机消毒可减少室内细菌，对预防呼吸道感染，尤其是呼吸机相关性肺炎有十分重要的意义。