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(2)补充血容量
• 失血补血，失水补水，丢多少补多少， 先晶后胶、先快后慢。 • 常用胶体液有：右旋糖酐、706代血浆、 贺斯、血浆等。
6 血色素或血球压积
特殊监测
1 心电图（ECG）
2 中心静脉压（CVP） 3 动脉血气分析（gases analysis of artery blood）
监测意义 •CVP CVP指右心房或胸腔段静脉内的压 力，反映血容量和右心功能情况。 • 正常值：6-12cmH2O • CVP﹤5cmH2O,提示血容量不足； • CVP﹥15cmH2O提示心功能不全， CVP﹥20cmH2O提示充血性心力衰竭。
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中心静脉压与补液的关系
CVP 低 低 高 高 正常 血压 低 正常 低 正常 低 原因 处理原则 血容量严重不足 充分补液 血容量相对不足 适当补液 心功能不全或血 强心，利尿，纠 容量过多 酸，扩张血管 容量血管收缩 扩张血管
心功能不全或血 补液试验 容量不足
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休克的处理原则
1）一般紧急措施 • 积极处理原发病及创伤，控制出血（加 压包扎、上止血带、休克裤）； • 保持呼吸道通畅 • 采取休克卧位 • 保暖，禁用暖水瓶，加盖棉被
休克晚期
模糊甚至昏迷 非常明显 紫斑、厥冷 速而细弱、摸不清 收缩压<70mmHg或测不到 表浅V塌陷， CAP充盈非常迟缓 尿少或无尿 >1600ml (>40%)
皮肤粘膜 苍白 发凉 脉搏 血压
<100次/分 有力 血压正常 脉压缩小 正常
100-120次/分 收缩压90— 70mmHg 脉压小 表浅V塌陷， CAP充盈迟缓 尿少 800-1600ml
（1）休克早期（微循环收缩期）
亦称休克早期、休克代偿期，此期特点少灌少流。
致休克的动因
交感-肾上腺髓质系统兴奋 儿茶 酚胺 分泌 汗腺 分泌 增加
心率加快 心肌收缩 力加强
腹腔内脏、皮 肤等小血管强 烈收缩，腹腔 内脏缺血
中枢神经 系统高级 部位兴奋
脉搏细速 脉压减少
皮肤缺血 尿量减少 肛温降低 脸色苍白 四肢冰冷 出汗 烦躁不安
休克分期
• 引起休克的原因虽不同，但都具有共同的 病理生理基础，根据血流动力学和微循环 变化规律，休克的发展过程一般分3期 • 休克代偿期又称微循环收缩期、缺血缺氧 期。 • 休克期又称淤血缺氧期或微循环扩张期 • 休克晚期又称ＤＩC期
休克的分类
临床上常按病因不同分为五类 • 低血容量休克大量出血、失水（严重吐泻、糖尿病酸中 毒、大量利尿、严重烧伤）或创伤引起。大量血液、血 浆或水分的丢失使血容量突然减少30%~40%甚至更多，致 静脉压减低，回心血量减少，心排血量减少，血压降低 和组织灌注不足。 • 感染性休克也称中毒性、败血症，有化脓感染引起的称 脓毒性休克 • 心源性休克由于心脏排血功能急剧下降所致 • 神经性休克由外伤、剧痛、脊髓损伤或麻醉意外等引起 • 过敏性休克对药物或血清制剂过敏所致。 • 常伴有喉头水肿、气管痉挛、肺水肿
注意: 血压变化，可正常、可降低
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休克早期
• 表现：在原发病症状和体征为主情况下， 出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑 烦躁，精神紧张，诉口渴，皮肤苍白， 口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率 加快，呼吸频率增加，脉细速，血压尚 正常，甚至稍高或稍低，脉压缩小，尿 量减少。（一旦血压降低往往已非早期）
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（2）休克期（微循环扩张期）
亦称休克进展期、可逆性失代偿期，此期特点灌 >流。
毛细血管血流减少致使代谢产物蓄积，毛细血管淤血、扩张
回心血量↓
肾淤血
心输出量↓
淤血血细 胞粘附
肾血流量↓ 动脉血压↓
脑缺血
少尿无尿
神志淡漠昏迷
皮肤紫绀 出现花斑
休克中期
• 表现：患者烦躁， 意识不清，呼吸表浅， 口渴明显，四肢温度降低，心音低钝，脉 细数而弱，表浅血管塌陷，毛细血管充盈 迟缓，血压90—70mmHg，脉压差小于 20mmHg,皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原 有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降， 意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中 期。
周围 循环 尿量 失血量
正常或减少 <800ml(<20%)
代谢变化
• 组织灌流不足和细胞缺氧时，葡萄糖 以无氧酵解供能，ATP减少→丙酮酸和 乳酸产生过多→代谢性酸中毒→蛋白 分解加速→血尿素氮、肌酐、尿酸含 量增加； • 代谢性酸中毒→影响细胞膜的屏障功 能→钠-钾泵失调→细胞膜受损时释放 自溶酶→组织蛋白酶 →组织蛋白分解 生成多种活性肽 → 进一步加重休克。
休克的护理
休克的概念
休克
血压下降？ 意识丧失？
经典症状描述
意识障碍 尿少 血压下降 紫绀
皮肤苍白湿冷
脉搏细速
脉压减少
休克的概念
休克 —— 综合征 有效循环血量↓ 细胞代谢障碍 组织灌注不足 器官功能受损
• 休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、 组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能 受损的综合征。
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休克时细胞与内脏器官继发性损害
（1）细胞：缺氧 、溶酶体膜破裂、坏死 （2）心脏：心肌缺氧、缺血、坏死、心肌收缩 力下降和心功能衰竭 （3）肺脏：缺血缺氧造成肺弥散功能下降引起 氧分压下降, 引起紫绀、进行性呼吸困难 （4）肾脏：急性肾功能衰竭 （5）脑：脑缺氧、水肿、颅内压增高 （6）胃肠道：消化道溃疡、肠源性感染 （7）肝：黄疸，严重时出现肝昏迷
（3）休克晚期（微循环衰竭期）
亦称休克难治期、DIC期，此期特点不灌 不流。
微循环内血压粘稠呈高凝状态 血小板聚集 DIC发生 促发内凝血 及外凝血系统 形成广泛的微血栓 细胞缺氧，胞膜损伤 细胞坏死自溶 凝血因子消耗过多 MODS源自11分期 神志 口渴
休克早期
清楚 烦躁不安 明显
休克期
表情淡漠 迟钝 很明显 发绀，发冷
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休克的监测
重要性
了解病情的严重程度
判断抢救措施的效果
病情观察重点内容
神志状态
脉搏 呼吸 尿液 观察内容 皮肤
粘膜 甲床
周围静脉
颈静脉
一般监测
1 神志 反映脑灌注 反映体表灌注 2 皮肤温度及色泽
3 血压
4 脉率 5 尿量
持续下降，收缩压＜90mmHg，
脉压差＜20mmHg，示休克存在。 整体循环情况 反映肾灌流量，借此反映组织灌流量。 尿量＜30ml/hr，比重↑ ，提示休克存在。