检查
申请
单与
诊断
报告
查看检查的申请单,各个项目填写是否详实齐全；诊断报告存根；报告书写及时、准确、项目完整、描述清晰、用语规范
急诊报告时限≤30分钟，大型医疗设备诊断报告时限≤48小时
介入性治疗报告须描述介入的基本方法及效果
15
抽查申请单书写质量；
查看报告书写质量，报告文字描述描述是否清楚，用语是否规范；
3、处方依据临床诊断给药（处方和病历选择药物和给药方法、途径、用法、用量、疗程等符合规定）
10
查看3名患者门诊病历用药记录，问患者是否知晓；
随机选取2个临床科室进行检查
抽查处方、病历
一名患者不知晓扣0.1分；无定期检查记录扣0.2分；一种药品质量不合格扣0.2分。
有一种药物使用不合理扣0.2分。
药剂科各科室
25
查2名检查脑电、心电患者，了解出具报告时间；
抽查病历；
有一份报告单不合格扣0.1分；心脏疾病超声诊断与手术诊断符合率＜90%扣1分；一人次脑电、心电出具报告时间＞30分钟扣0.1分，
功能科
医务科
质控科
涉县医院医疗质量管理与控制检查标准
科室：时间：年月日
项目
考核
内容
考核要点
标准
分值
考核方法
扣分标准
责任
科室
考核
部门
考核
分值
麻
醉
质
量
管
理
培训
管理
有在职人员培训目标和计划
“三基”考核合格率100%
20
查阅培训资料（课件、教案、签到簿、听课笔记、试卷)
询问2名工作人员
无在职人员培训目标和计划各扣0.2分；“三基”考核合格率每降一个百分点扣0.1分。
麻醉科
医务科质控科
质量
控制
1、科室质控小组及专(兼)职人员名单
7、定期对抗菌药物临床应用进行合理性评价、分级管理落实情况及围手术期预防应用管理进行检查
8、定期开展质量评价和整改，至少每季度召开一次与临床科室的联系工作会议并记录
15
查阅管理资料
与工作会议记录
无药事质量组织扣1分；无规范扣0.3分；
无医务科质控科法扣0.2分；无药品质量保证制度扣0.5；无监控、评价记录各扣0.3分；
医务科
质控科
临床
药师
查房
与
合理
用药
评价
1、有临床药师查房记录
2、定期对合理用药进行监督检查评价并记录
10
抽查病历资料
查看药师查房或会诊记录
无药师查房或会诊记录扣1分；
药师查房与会诊记录不一致（证实真实）一处不符合扣0.2分；
无合理用药定期检查评价记录扣0.5分。
药剂科各科室
医务科
质控科
个体
化给
药
1、为临床医师、护士和患者提供合理用药咨询服务
2、有超声、脑电、心电、肌电等项目的质量控制标准：
3、定期开展质量评价和整改的记录
4、特殊检查(穿刺活检及治疗)应签署知情同意书
20
查看管理资料
查阅报告和同意书
缺一项质控标准扣0.2分；未定期开展质量评价和整改扣0.2分；无评价和整改记录扣0.1分；特殊检查未签署知情同意书一人次扣0.1分
功能科
医务科
药剂科各科室
医务科
质控科
特殊药品管理
特殊药品管理、储存、帐物相符、处方登记正确
处方开具、调剂人员资质和处方保管、使用、调剂符合要求
注射液稀释和护士临床使用实行双签字制度
10
抽查麻醉药品处方
管理、储存、帐物相符、处方登记正确，一项不符合扣0.5分；
医师和调剂药师资质不合格、无药师签字、处方开具等一处不合格扣0.1分
麻醉科
医务科
质控科
各种
记录
麻醉文书符合《河北省医疗机构病历表格样表》有关要求，记录及时、准确，麻醉和麻醉恢复室、护理、重症记录符合要求。麻醉知情同意书、麻醉记录单、麻醉前病情评估记录、术前访视及术后随访记录齐全。
麻醉记录单合格率≥98%
25
查看管理资料
查阅报告和同意书
抽查病历
表格不符合要求一项扣0.2分；
2、推广个体化给药方案
5
查看资料和相关病历
未开展咨询服务扣0.5分；本年度咨询服务平均每月≥20条，每少2条扣0.1分；未推广个体化给药扣0.5分。
药剂科各科室
医务科
质控科
涉县医院医疗质量管理与控制检查标准
科室：时间：年月日
项目
考核
内容
考核要点
标准
分值
考核方法
扣分标准
责任
科室
考核
部门
考核
分值
药
事
质
量
无退药管理制度扣0.5分；药物治疗组织与临床科室联系少一次扣0.3分。
药剂科
医务科
质控科
药事
管理
委员
会
1、药事管理委员会工作制度
2、药事管理委员会职责
3、药事管理委员会定期（每季度一次）召开会议并记录
10
查阅管理资料
无制度扣0.2分；
无职责扣0.2分；缺一次会议记录扣0.1分；会议不解决问题扣0.1分；
麻醉科
医务科
质控科
麻醉
质量
有关
记录
各种神经阻滞成功率≥95%
硬膜外阻滞成功率≥95%
与麻醉相关的Ⅰ、Ⅱ级医疗事故发生率≤0.04%
非危重患者麻醉死亡率≤0.02%
术前访视、术后随访率100%
腰麻后头痛发生率＜10%
30
核实麻醉质量统计资料和有关记录。
神经阻滞成功率＜95%扣0.1分；Ⅰ、Ⅱ级医疗事故发生率＞0.04%扣1分；非危重患者麻醉死亡率＞0.02%扣1分；一例未访视、随访扣1分；腰麻后头痛发生率﹥10%扣1分。
涉县医院
综合医疗质量管理与控制检查标准
（医技科室部分）
二〇一三年四月
涉县医院医疗质量管理与控制检查标准
科室：时间：年月日
项目
考核
内容
考核要点
标准
分值
考核方法
扣分标准
责任
科室
考核
部门
考核
分值
影
像
质
量
管
理
全员
培训
“三基”考核合格率100%
《安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》的培训情况(课件、教案、签到簿、听课笔记、试卷)
管
理
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ处方
点评
制度
2 1、开展处方点评，每月1次并记录（病历医嘱纳入处方管理）指导临床合理用药
2、处方书写规范，符合处方标准，合格率≥95%
5
查看资料、相关病历和处方
未开展点评扣1分；查处方点评记录少一次扣0.2分；一份处方书写不合格扣0.1分；合格率＜95%，每降低1%扣0.1分
药剂科各科室
医务科
质控科
查看相关制度
抽查内外科系统运行病历
无实施细则扣0.5分；
处方、医嘱开具未设立分级使用权限扣0.5分；抗菌药物临床合理应用全员培训少一次扣0.2分；
病历中一处不合格扣0.2分；
药剂科各科室
医务科
质控科
安全
用药
与
合理
用药
1、正确执行“正确的剂量、正确的时间、正确的患者、正确的途径、正确的用药”要求
2、每月检查病房（区）基数药品（麻醉、精神、急救、高危药品）的质量并记录
药剂科
医务科
质控科
应急
预案
1、有突发事件应急药品供应预案（管理组织、药品目录、可靠的供应渠道、保障措施）
2、药品品种、数量、质量满足需要，供应率≥90%
5
1、检查5种应急药品及时到位情况
2、检查急救药品储备情况
无应急药品供应预案扣1分；
药品供应率低于90%，每低一个百分点扣0.1分。
药剂科
医务科
涉县医院医疗质量管理与控制检查标准
科室：时间：年月日
项目
考核
内容
考核要点
标准
分值
考核方法
扣分标准
责任
科室
考核
部门
考核
分值
药
事
质
量
管
理
抗菌
药物
合理
应用
1、有抗菌药物分级管理规定明确各级医师使用抗菌药物的处方权限
33 2、定期（每年至少2次）开展抗菌药物临床合理使用全员培训，做到全员知晓
3、有抗菌药物合理使用及围手术期预防应用管理规定
10
5
查阅培训资料（课件、教案、签到簿、听课笔记、试卷)
抽查医护人员或管理人员笔试
缺现象措施扣0.2分；
缺一个相关培训扣0.2分；考试1人不及格扣0.1分。
药剂科
医务科质控科
药事
质量
控制
1、药事质量管理组织
2、药事质量管理规范
3、药事质量管理医务科质控科法
4、药品质量保证制度
5、药品质量监控、检验记录
6、退药管理制度
质控科
操作
规程
1、超声、脑电、心电、肌电等各检查项目有操作规程
2、特殊检查（包括超声引导下穿刺活检和介入治疗）签署知情同意书
20
现场操作
查看操作流程是否规范
一个项目无操作规程扣0.2分；
一人操作不规范扣0.1分。
功能科
医务科
质控科
各种
记录
1、集体读片（疑难超声图片、复杂心电图等）记录
2、疑难病例讨论、会诊记录
处方
质量
管理
1、每月通报一次处方质量
2、建立不合格处方、不合理用药干预制度