配电第一种工作
票
单位 国网香河县供电公司 编号 1.工作负责人 高卫林 班组 明源香河分公司
2.工作班人员（不包括工作负责人）： 马立阳、张江、张永利、薛磊、李金月、郭雄彪、王海刚、赵光辉 、张歧、陈亮、王浩元、王旭、胡爽、温志江、徐朋 共 15 人。

3.工作任务
4.计划工作时间： 自2016年10月13日06时
00分至 2016年10月13日15时 00 分
5.安全措施[附页绘图说明]
5.5保留或邻近的带电线路、设备
钳屯35kv变电站221运河路82#杆刀闸以上线路
5.6 其他安全措施和注意事项
1、高处作业必须使用安全带及后备保护绳防止高空坠落。

2、进入作业现场必须佩戴安全帽，并做好防止高空坠物伤人的安全措施。

3、路边
施工注意车辆、行人做好安全防护
工作票签发人签名：年月日时分
工作票签发人签名：年月日时分
工作负责人签名：年月日时分
5.7 其他安全措施和注意事项补充（由工作负责人或工作许可人填写）
拉开221运河路1#分接箱开关、合上接地刀闸
6.工作许可
7.工作任务单登记
8.现场交底，工作班成员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施和注意事项并签名：
9. 人员变更
9.1 工作负责人变动情况：原工作负责人离去，变更为工作负责人。

工作票签发人：年月日时分
原工作负责人签名确认：新工作负责人签名确认：
年月日时分
9.2 工作人员变动情况：
工作负责人签
名
10. 工作票延期：有效期延长到年月日时分。

工作负责人签名：年月日时分
工作许可人签名：年月日时分
11.每日开工和收工记录（使用一天的工作票不必填写）
12.工作终结
12.1工作班现场所装设接地线共组、个人保安线共组已全部拆除，工作班人员已全部撤离现场，材料工具已清理完毕，杆塔、设备上已无遗留物。

12.2 工作终结报告：
13.备注
13.1 指定专责监护人负责监护
（地点及具体工作）
13.2 其他事项
附图。