非霍奇金淋巴瘤 —美国NCCN淋巴瘤治疗 指南
概述
2004年非霍奇金淋巴瘤（NHL） 新发病例54370例
男性28850例 女性25520例 死亡病例19410例 NHL占每年新发肿瘤病例数的第六位，约4%。 NHL占男性肿瘤死亡原因的第6位，女性第7位。
WHO淋巴瘤的分类建议
主要根据临床表现 播散 主要表现为白血病 原发结外 主要表现淋巴结病变 分类 B细胞肿瘤 T细胞和NK细胞肿瘤
淋巴瘤疗效标准
缓解分类 CR CRu
体检 正常 正常 正常
淋巴结 正常
正常 正常
PR
正常
正常
正常 减少≥50%
肝/脾缩小 减少≥50%
复发/进展 肝/脾肿大 新病灶
或现新病灶 或增大
淋巴结肿块 骨髓
正常
正常
正常
不确定
减少>75% 正常
或不确定
正常
阳性
减少≥50% 无关
减少≥50% 无关
新病灶
或增大 复发
Ann Arbor分期 Ⅲ /Ⅳ
局部放疗 或观察
进展
注意预防肿瘤溶解综合征
•以下指征需要治疗 适合参加临床试验
无上述情况 观察
SLL
自身免疫性血细胞减少
CLL Rai分期为低
反复感染 有症状
终末器官功能受损
血细胞减少
CLL Rai分期为中
CLL Rai分期为高
大肿块 逐渐进展 患者意愿 组织学转化
嘌呤类似物±
CLL/SLL
• 典型的免疫表型是：CD5+、CD19+、CD23+、CD20±、 CD43+/-、细胞周期蛋白D1-。 • CLL/SLL和套细胞淋巴瘤均为CD 5+的B细胞肿瘤，细胞 周期蛋白D1-是区分两者的关键。 • Rai分期在临床上更加实用，并能够提示重要的预后信 息。 • 低危险度患者的生存期基本上与同年龄对照组相同。 • 中危险度患者生存期则稍短。 • 高危险度患者预后不良，诊断时通常就已经需要治疗。
＜100×l09/L。
CLL危险度分级
RAI分期
分期 描述
危险度分级
0
外周血淋巴细胞增多
低
计数＞0.15×109/L，
骨髓中比例＞40%
I
0期+淋巴结肿大
中
II
0-I期+肝和/或脾脏肿大
中
III 0-II期+血红蛋白<110g/L
高
红细胞压积<33%
IV 0-III期+血小板＜100×109/L 高
Ⅲ
横膈两侧2个以上的淋巴结区受侵犯
Ⅳ
病变疑侵犯多处淋巴结及以外的部位
Ⅹ
大肿块＞10cm
E
结外播散或单发结外侵犯
A/B B组：体重减少＞10%，发热，盗汗
BINET分期 A期：血液中淋巴细胞≥0.15×l09/L，骨髓中淋巴细胞＞40％，无贫血及血小
板减少。淋巴结累及区少于3个 B期：A期+淋巴结累及区（包括肝/脾）＞3个 C期：贫血，男性血红蛋白＜110g/L；女性血红蛋白＜100g/L，或血小板减少
NCCN建议等级分类
1类：基于高水平证据，NCCN有统一共识。 2A类：基于低水平证据（包括临床经验），NCCN有统一共识。 2B类：基于低水平证据（包括临床经验），NCCN无统一共识。 3类：存在较大争议。 如非特别证明，所有建议均为2A类。
诊断
• 确立准确的病理学诊断是最重要的一步。 • 建议行淋巴结部分或全部切除活检以确立诊断。 • 细针抽吸（FNA）不足以确立淋巴瘤的初始诊断（尽管对 确立复发已经足够）， FNA检查不符合成本效益比并可 能误导治疗。 • 针芯活组织检查同样不受鼓励，除非在临床上这是获取 病理学诊断的唯一安全的手段。 • 但是在某些情况下，结合形态学和流式细胞检查可能可 以提供足够的诊断信息。特别是对于CLL的诊断。 • 某些情况下还应讨论胞肿瘤 • 前T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（急性前T淋巴母细胞性白血病） • 成熟(外周)T细胞肿瘤 • 前T淋巴细胞白血病 • T颗粒淋巴细胞白血病 • 侵袭性NK细胞白血病 • 成人T细胞淋巴瘤/白血病(HTLV+) • 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 • 肠病型T细胞淋巴瘤 • 肝脾γδT细胞淋巴瘤 • 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 • 蕈样霉菌病/Sezary综合征 • 间变大细胞淋巴瘤，T/裸细胞，原发皮肤型 • 外周T细胞淋巴瘤,无其他特征 • 血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤
B细胞肿瘤
• 前B细胞肿瘤 • 前B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（急性前B淋巴母细胞白血病） • 成熟(外周) B细胞肿瘤 • 慢性B淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 • 前B淋巴细胞白血病 • 淋浆细胞淋巴瘤 • 脾边缘区B细胞淋巴瘤（±绒毛状淋巴细胞） • 毛细胞白血病 • 浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤 • 结外边缘区B 细胞淋巴瘤MALT型 • 淋巴结边缘区B 细胞淋巴瘤（±单核细胞样B 细胞） • 滤泡性淋巴瘤 • 套细胞淋巴瘤 • 弥漫性大B细胞淋巴瘤 • -纵隔大B细胞淋巴瘤
利妥昔单抗 观
出或 现 上 单用烷化剂
察 疗 效
述
情或
况
烷化剂为主
的联合化疗
或 姑息性放疗
诱导治疗疗效
再次治疗
完全缓解 或部分缓解
疾病进展
疾病进展
临床试验 或观察
疾病进展
出现临床 治疗指征
出现上 述情况
临床试验（包括移植） 或
二线化疗 或
局部放疗 或
利妥昔单抗±化疗
无上述情况
观察
推荐治疗方案 一线化疗 福达华（氟达拉滨）±利妥昔单抗 FC（福达华，环磷酰胺） ±利妥昔单抗 苯丁酸氮芥（冲击或持续） ±强的松 CVP（环磷酰胺，长春新碱，强的松） 二线化疗 阿仑珠单抗 PC（喷司他丁，环磷酰胺） ±利妥昔单抗 化疗（见上） ±阿仑珠单抗或利妥昔单抗
检查
必做：B组症状、体格检查、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价 反复感染的患者——多项免疫球蛋白测定 不是必做的检查——骨髓活检 提示预后 ——β2微球蛋白 随访和监测淋巴结病变——CT检查或超声 对有贫血的患者，排除溶血——网织红细胞计数、直接Coomb`s试验
治疗
Ann Arbor分期 Ⅰ /Ⅱ
各组织学类型比例
国际淋巴瘤分类计划：对1403例淋巴瘤分类研究
弥漫大B细胞
31%
滤泡性
22%
小淋巴细胞（CLL型） 6%
套细胞型
6%
外周T细胞
6%
边缘区B细胞MALT型 5%
余下各亚型均<2%
分期及分级
Cotswold调整后Ann Arbor分期
分期 病变累及部位
Ⅰ
病变仅累及单一的淋巴结区
Ⅱ
病变累及横膈同侧两个以上淋巴结区