5.您及家人到本院看病的方便程度如何？
①很方便②比较方便③一般④较不方便⑤很不方便
6.您对医院设施和环境评价如何？
①很好②比较好③一般④比较差⑤很差
7.您认为医务人员的技术水平如何？
①很高②比较高③一般④比较低⑤很低
8.您认为医务人员的态度如何？
①很好②比较好③一般④比较差⑤很差
9.您认为就医的医疗费用能不能承受？占家庭支出的比重约是%
可多选)：①城镇职工医疗保险②城镇居民医疗保险③新型农村合作医疗④公费医疗⑤商业医疗保险⑥其他医疗保险⑦有医疗保险，但不知道具体形式⑧未参加医疗保险
2.您平时看病一般首选哪类机构？
①省级医院②地区级医院③县市（区）级医院④社区卫生服务机构
⑤乡镇卫生院村⑥卫生室⑦私人诊所⑧其他
3.如果国家规定小病必须先在基层医疗卫生机构就诊，您认为：
①可以接受②不能接受③不好说
4.如果不能接受，原因是（可多选）：
①基层人员技术较差②基层硬件设施较差③基层药品难以满足需求④习惯到大医院就医⑤到大医院看病更方便
二、就医体验满意度评价
4.总体看，您对在本院的就诊体验是否满意？
①很满意②比较满意③一般④不满意⑤很不满意
①作用明显②只能解决一部分③没有作用④不清楚
14.您对当前医改的总体看法是：
①很满意②比较满意③一般④不满意⑤很不满意
15.您认为医改后药品价格是否降低?
①是②感觉不明显③否④不清楚
16.您认为通过公立医院改革需要解决哪些问题？（可以多选）
①看病不方便②医院设施环境较差③医院看病较贵④医务人员技术水平较差⑤医务人员过度医疗⑥医务人员的态度较差⑦其他
①很便宜②可以承受③一般④难以承受
10.您对到医院就诊医药费用的报销比例满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不满意⑤很不满意
三、对医改的评价
12.与前两年相比，您认为公立医院是否发生了变化？
①发生了明显变化②感觉不明显③没有发生什么变化④不清楚
13.您认为通过医改，能否解决目前公立医院存在的主要问题？
医院患者调查问卷
□住院患者□门诊患者
就诊医院：填表日期年月日
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