单病种质量控制临床表单
一、急性心肌梗死
适用对象：第一诊断为急性心肌梗死（ICD-10 121.0-121.3 ,121.4 ,121.9 ）
除外病例：
1. 由外院诊疗后转入本院的病例； 5.急性小灶心肌梗死ICD-10 I21.401 ；
2. 参与临床药物与器械试验的病例； 6.急性心内膜下心肌梗死
ICD-10 I21.402 ；
3.18岁以下的病例；7.非ST抬高性心肌梗死ICD-10 I21.403 ；
4.冋一疾病30日内重复入院；8.非冠心病心肌梗死ICD-10
I21.901
患者姓名：性别：年龄：病案号:
住院日期：年月日岀院日期：年月日标准住院日7-14天
发病时间：年月日时分到达医院时间：年月日时分
二、心力衰竭
适用对象：第一诊断为心力衰竭（ICD-10 I50）除外病例：
1、外院诊疗后转入本院的病例
2、与临床药物与器械试验的病例
3、源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况
4、心功能I级的病例8、儿心力衰竭P29.0
9、手术和操作075.4
10、异位妊娠或葡萄胎妊娠000-007, 008.8
5、岁以下的病例
6、疾病30日内重复入院
7、外科手术后或由于心脏假体的存在I79.1
患者姓名：性别：年龄：病案号：
住院日期：年月曰岀院日期：年月日标准住院日7-14天发病时间：年月日时分到达医院时间：年月日时分
三、肺炎
适用对象：第一诊断为肺炎（ICD-10 J13-J15，J18）
除外病例：
1、院诊疗后转入本院
2、临床药物与器械试验
3、肺炎反复门诊抗菌素治疗无效
4、医院获得性肺炎
患者姓名：
住院日期：5、呼吸机相关性肺炎VAP
6、护理院相关性肺炎HCAP
7、同一疾病30日内重复入院
HAP 8、肺Ca、矽肺不能除外性别：年龄：病案号：
月日岀院日期：年月日标准住院日7-14天
月日时分到达医院时间：年月日时分
评估时间：口
1、W 1h
2、W 2h
3、W 4h
4、W 8h
5、W 24h
6、＞ 24h
7、未评估
（二） 氧合评估。

评估情况记录入病历 评估时间：口
1、W 1h
2、W 2h
3、W 4h
4、W 8h
5、W 24h
6、＞ 24h
7、未评估
（三） 病原学诊断。

1. 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；□痰培养 □血培养 □痰培养+血培养
2. 住院24小时以内，，采集血、痰培养。

□痰培养
□血培养 □痰培养+血培养
（四）
入院4小时内接受抗菌药物治疗。

首剂时间 口 1、＜ 30min
2、w 1h
3、w 2h
4、w 4h
5、 ＞ 4h
（五）起始抗菌药物选择
1.
重症患者起始抗菌药物选择； □ 1、第一 代头抱 2、第二代头抱 3、其他 2.
非重症患者起始抗菌药物选择； □ 1、第一 代头抱 2、第二代头抱 3、其他 3. 目标抗感染药物的治疗选择。

□ 1、第一 代头抱
2、第二代头抱
3、其他
（六） 初始治疗后评价与处理。

病情评估情况记录入病历 病情评估时间口 1、1-3天 2、3-7天 3、未评估
处理口 1、继续原有治疗
2、调整抗菌药物
（七）
抗菌药物疗程（用药天数）。

口 1、€ 3天 2、€ 7天 3、€ 2周
4、＞ 2周
（八） 为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。

□ 1、提供戒烟戒酒咨询 口 2
、肺炎的健康教育
（九）
符合岀院标准及时岀院（标准住院日 7-14天）。

□若超过请说明原因
四、脑梗死
适用对象：第一诊断为脑梗死（ ICD-10 I63 ）
除外病例：
1、 由外院诊疗后转入本院的病例 6、同一疾病30日内重复入院
2、 参与临床药物与器械试验的病例 7、腔隙性脑梗死
3、 18岁以下的病例 8、小脑梗死
4、 脑梗死后遗症169.3 9、血性脑梗死
5、 脑梗塞反复门诊治疗无效
五、髋、膝关节置换术
适用对象：髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52 ）、膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54 ）第一诊断：ICD-10 （三位码）：
1、M16.0-16.9髋关节病
2、T93.1陈旧性股骨颈骨折
3、S72.0-3股骨颈骨折
4、M17.0-17.9膝关节病
5、T84.0人工关节置换后
（一）实施手术前的评估与术前准备。

术前评估口1、Hss 评分2、Harris评分□术前准
备
（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。

药物选择口1、第一代头抱2、第二代头抱3、头抱曲松4、其他
术前用药口1、30min 2、w1h 3、W 2h 4、＞2h5、未使用
术中追加原因口1、手术时间〉3h 2、失血量〉1500ml3、有追加原因未使用4、无追加原因未使用
术后用药：□同术前、术中用药，若有调整或使用时间超过120h，请说明原因。

术后使用时间口1、w 72h2、W 120h 3、＞120h
（三）预防手术后深静脉血栓形成。

□若未进行预防请说明原因
（四）单侧手术输血量小于400ml。

□若＞400ml请说明原因
（五）术后康复治疗。

□未实施术后康复治疗请说明原因
（六）内科原有疾病治疗。

□未治疗内科原有疾病请说明原因
（七）手术后并发症治疗。

□1、未岀现2、岀现后及时发现、及时治疗3、岀现后治疗不及时4、岀现后为及时发现5、未治疗未治疗请说明原因
□（1）深静脉栓塞□（2）肺栓塞□（3）感染□（4）生理和代谢紊乱口（ 5）其他
（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。

□1、入院宣教口2、术前一日口3、术后6h内口4、术后6-12h □ 5、术后一周内□ 6、术后-
周后口_7、岀院前 ___________________________________________________________________________________ （九）切口I /甲愈合。

口未达到请说明原因
（十）住院21天内岀院。

□超过21天请说明原因
（十一）患者住院天数与住院费用。