吸烟调查问卷Document number : WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
吸烟调查问卷
为了解大学生吸烟状况，采取必要的干预措施，达到促进健康的目的，开展本次调查，诚望你的支持！请按问题要求如实填写（在相应的选项前打勾）。

调查问卷共4页，请勿漏填。

再次感谢您的支持，谢谢合作！！
1.出生年月年月民族
2.家庭住址0）城市②农村③城镇
3.职业：
相关问题:
1•你是否吸烟或曾经尝试过吸烟甚至只是一根烟（选择“否”则跳到问题16）①是②否
2.当你最初尝试吸了一根香烟是在什么时候
①初中前②初中
③高中④大学
⑤工作后
3.在过去30天（一个月）里，有多少天你在吸烟（选择•①”则跳到问题7）
①0天②1到5天③6到10天
④11到20天⑤20到29天⑥整30天
4.在过去30天（一个月）里，通常你一天吸几根
①比一根香烟少〔2）—根香烟®2到5根香烟
④6到10根香烟⑤11到20根香烟〔6超过20根香烟
5.在过去30天（一个月）期间，你获得香烟最多的途径是什么（只能选择一个）
①我在商店中买②别人给我的（同龄人）③一个较年长的人给我的
6.在过去30天（一个月）期间，你在香烟上花费了多少
①我不自己买香烟②50元以下③50〜100元④100~200元⑤200元以上
7.你通常花多少钱买一包香烟
0）我不买香烟。

②5元以下③5-10元
4 10-20元⑤20元以上
8.你通常在哪里吸烟（只能选择一个）
①在家②在学校③在宿舍④在朋友家里
⑤在社会交往中在公众场所（举例来说公园，街道角落）
⑦其他
9•你在早晨第一件事就是吸烟，或者有第一件想做的就是吸烟的想法吗
①我不再吸香烟②不，我没有
3是的,我有时④是的,我总是
10.你想要现在戒烟吗
①我已经戒烟了
②是的③没有
11.在过去的一年期间,你曾经尝试过戒烟吗
（I）我在过去的一年期间没有吸烟
②是的③没有
12.你停止吸烟多长时间了
①我没有停止抽烟②1-3个月
@4-11个月④1年
⑤2年⑥3年或比较长的时间
13.你决定停止抽烟的主要理由是什么（只能选择一个）
①我没有停止抽烟②改善我的健康
③节省钱因为我的家庭不喜欢它
⑤因为我的朋友不喜欢它6其他
14.你认为如果你想要戒烟，你能够戒掉吗
①我已经停止吸烟了②是的③不能
15.曾经有人劝你戒烟吗（只能选择一个）
①是的，一个专业人士（例如医生等）
②是的,一位朋友
③是的，家里人
④是的，专业人士和朋友或家庭成员
⑤没有
16.你的父母吸烟吗
①都不吸烟②两者都吸烟③父亲吸烟
④母亲吸烟i⑤我不知道
17.如果你最好的朋友之一给你一根香烟，你会吸它吗
1 —定不（2）或许不3或许会4—定会
18.你的家人和你讨论过吸烟的危害吗
①是的②没有
19•在未来的12个月里，你认为你将会吸烟吗
1 —定不（2）或许不3或许会4—定会
20.在未来的5年里，你认为你将会吸烟吗
1 —定不（2）或许不3或许会4 ―定会
21.—旦某人开始吸烟，你认为他会很难戒掉吗
①一定不②或许不③或许是的④一定是的
22.你认为吸烟的男孩或者女孩，朋友较多还是较少
①较多的朋友②较少的朋友和非吸烟者没有不同
23.在庆祝宴会或其他社会活动中，吸烟行为会让人感觉更舒服吗
①更舒服②比较不舒服③没有不同
24.你认为吸烟会使男孩或者女孩，看上去更吸引人吗
①更吸引人的②和非吸烟者没有不同③令人有点反感
25.你认为吸烟对你的体重有影响吗
①增胖②减轻重量③没有不同
26.你认为吸烟对你的健康有害吗
1 —定不②）或许不3或许是的4 —定是的
27.你最亲近的朋友中有吸烟的吗
①他们没有一个②他们其中的一些
③他们大部份④他们全部
28.当你见到一个男人吸烟的时候，你对他的第一印象是什么（只能选择一个）
①缺乏信心②愚蠢的③失败者
④成功的⑤聪明的⑥有男子气慨
29.当你见到一个女人吸烟的时候，你对她的第一印象是什么（只能
选择一个）
①缺乏信心②愚蠢的③失败者
④成功的⑤聪明的⑥复杂的
30.你认为只吸一年或二年烟而以后都不吸烟，对你是无害吗
①一定不②或许不
3或许是的4 —定是的。