网站负责人签字：
日期：年月日
*证件住址（身份证或其它证件上的住址）
投资者或上级主管单位名称
网站负责人信息
*姓名
*有效证件类型
□身份证□户口簿□军官证□港澳台胞证□护照□其他
*有效证件号码
*办公电话
（区号+号码）
*手机号码
MSN
QQ
*电子邮箱
（常用邮箱，备案度会发至邮箱）
ICP备案网站信息
*网站中文名称：
*网站首页网址：
*网站域名：（可多个）
*接入方式：
□专线□主机托管□虚拟主机□其它
*IP：
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以上备案信息可以在电子版填写好再打印,最后签名和时间必须手写。
添加或更新备案请填写
*工信部备案密码
*备案/许可证号：
*原备案证件类型和证件号：
本人（本单位）已履行网站备案信息当面核验手续，承认以上填写信息和核验记录真实有效，承诺上述备案信息一旦发生变更，将及时进行更新，并愿意承担因网站备案信息不准确或更新不及时而采取的停止网站接入服务、注销备案等相应处理措施。
网站备案信息书面文档
主办单位信息
*主办单位名称
□军队□政府机关□事业单位□企业□个人□社会团体
*单位证件资质：□组织机构代码证书□工商营业执照□事业法人证书□社团法人证书□军队代号□其他
*个人证件资质：□身份证□户口簿□军官证□港澳台胞证□护照□其他
*有效证件号码
*主办单位通信地址
（按省、市、县（区）、路、号、室格式填写）