过敏（Confusing），又称过敏反应，类过敏反应，高敏反应，过敏性休克。

这些不同的说法导致文献数据不一致。

常用分类：过敏反应/过敏性过敏反应（IgE介导）或类过敏反应/非过敏性过敏反应(非IgE介导)。

一．流行病学资料发病率30 - 950 /100,000 人/年，终生患病率50 - 2000 / 100,000 人，死亡率< 1% 。

与麻醉相关的过敏反应的数据引起的疑问：1.数据不一致。

英国 60例/年，法国 394 例/年；2.很多数据被低估。

引起这种问题的根源在于警惕性不足，因为过敏反应为小概率事件，不会是麻醉医师首先要考虑的问题。

过敏反应是小概率事件。

病人处于镇静或麻醉状态（无主诉），或病人全身覆盖手术单（失去皮肤症状），误认为是麻醉药物的正常副作用。

此外也缺乏不良事件上报制度。

北京地区麻醉学科在2005年的调查报告称，药物过敏反应6.6/万。

麻醉相关过敏反应的死亡率是3 - 6%。

另有2%病人会残留神经功能障碍。

二．过敏反应及分型过敏反应/ 变态反应/超敏反应：机体对某些抗原初次应答后，再次接受相同抗原刺激时，发生一种以机体生理功能紊乱或组织细胞损伤为主的特异性免疫应答。

（医学免疫学，陈慰峰主编，人民卫生出版社，第三版2000）分型：1.速发型超敏反应；2.细胞毒型或细胞溶解型超敏反应：输血反应，新生儿溶血症，自身免疫性溶贫，药物过敏性血细胞减少症，甲亢；3.免疫复合物型或血管炎型超敏反应：链球菌感染后肾小球肾炎，类风湿性关节炎；4.迟发型超敏反应：接触性皮炎，传染性迟发性超敏反应如结核病人肺空洞形成、干酪样坏死和麻风病人皮肤肉芽肿形成。

（一）速发型超敏反应1.致敏原/变应原（allergen）选择性激活T细胞（CD4+ Th2）及B细胞，诱导产生特异性IgE抗体应答，引起变态反应的抗原性物质。

2.特点（1）再次接触致敏原后反应发生快，消退也快；（2）通常使机体出现功能紊乱，而不致发生严重组织细胞损伤；（3）具有明显个体差异和遗传背景。

3.致敏原分类天然致敏原：多为分子量相对较小（10 – 20 kD）的可溶性蛋白质抗原.某些药物或化学物质：本身没有免疫原性，进入机体后，有可能与组织蛋白结合而获得免疫原性，成为致敏原/变应原。

4.常见致敏原花粉颗粒、尘螨或其排泄物、真菌或其孢子、昆虫或其毒液、动物皮屑或羽毛；牛奶、鸡蛋、鱼虾、蟹贝等食物；青霉素、普鲁卡因、磺胺、有机碘化物等。

5.变应素（allergins）即引起速发型超敏反应的特异性IgE类抗体。

IgE在正常人血清中含量很低；而在过敏患者体内含量异常增高。

IgE为亲细胞抗体，易与肥大细胞和嗜碱性粒细胞结合，而使机体处于致敏状态。

6.肥大细胞和嗜碱性粒细胞肥大细胞：结缔组织肥大细胞，位于皮下小血管周围的结缔组织中；粘膜肥大细胞，位于粘膜下层。

嗜碱性粒细胞：主要分布在外周血中，数量较少，可被招募到变态反应部位发挥作用。

7.生物活性介质颗粒内事先储备的介质。

①组胺是引起即刻相反应的主要介质。

使小静脉和毛细血管扩张，通透性增强；刺激支气管、胃肠道、子宫、膀胱等平滑肌收缩；促进粘膜腺体分泌增强。

组胺受体分布及效应：②缓激肽刺激平滑肌收缩，使支气管痉挛；使毛细血管扩张，通透性增强；吸引嗜酸、嗜中性粒细胞向局部趋化。

③新合成介质白三烯是引起晚期相反应的主要介质。

另有PGD2、PAF、细胞因子。

8.速发型超敏反应过程先有致敏过程，后产生激发，引起病理、生理学效应（接触致敏原后数秒内发生，可持续数小时至数天）。

过敏反应和类过敏反应的区别：过敏反应有致敏过程，类过敏反应没有致敏过程。

类过敏反应是在接触药物之后发生肥大细胞或实践细胞反应，是直接激活或通过补体激活形式来诱发。

过敏反应经过激活后，在再次接触药物或半抗原药物的过程中会导致肥大细胞和嗜碱粒细胞的脱壳类反应，导致了前列腺素和其他生物活性物质释放，产生相应的临床症状，如支气管痉挛、血管扩张、水肿、凝血机制异常等。

9.临床表现心血管扩张，支气管痉挛，皮肤表现，如丘疹、荨麻疹、丘疹等，血管神经性水肿，胃肠道反应。

（二）过敏反应分级2004 年的文献有把过敏反应分成三级：轻、中、重。

斯堪迪尼维亚麻醉学杂志2007年将其分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级，每一级都有相应临床表现。

速发型过敏反应有何特点？（三）临床特点约半数患者在接受病因致敏原5分钟内发生症状，仅10%患者症状起于半小时以后，极少数患者在连续用药的过程中出现。

（四）临床表现（ABCDE）1.A and B（Airway and Breathing）气道水肿、分泌物增加，喉和/或支气管痉挛；患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以致因窒息而死亡。

是本症最多见的表现之一，也是最主要的死因。

2.C（Circulation）心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。

少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗塞。

3.D（Disability）往往先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失；可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。

4.E（Exposure）包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的红疹/荨麻疹/或血管神经性水肿。

往往是过敏性休克最早且最常（80%）出现的征兆；可能不明显，但也可能非常显著；可能仅有皮肤（红斑或红疹或荨麻疹）或/和粘膜表现。

血管性水肿与荨麻疹类似但是可导致深部组织水肿，可出现于眼睑、嘴唇有时出现在口腔与咽喉。

大多数过敏反应仅有皮肤表现而并不发展为过敏性休克。

（五）实验室测定（MCT）MCT：肥大细胞类胰蛋白酶。

过敏反应发生以后约1小时，抽血检查，MCT可达高峰，随后逐渐下降。

对缓激肽的描述不正确的是（）A.刺激平滑肌收缩，使支气管痉挛B.使毛细血管扩张，通透性下降C.吸引嗜酸、嗜中性粒细胞向局部趋化D.存在于细胞内正确答案：B解析：缓激肽使毛细血管扩张，通透性增加。

发生过敏反应后应如何救治？三．处理流程（一）作出判断记住过敏反应的症状ABCDE，一旦怀疑或确诊后要马上呼救。

另外把病人放于平卧位、仰卧位，抬高下肢，同要积极准备静脉注射肾上腺素。

（二）即刻处理1.叫人并记下时间；2.Airway – Breathing – Circulation；3.脱离所有可能的过敏原，如果必要用吸入麻醉剂维持麻醉；4.维持气道，纯氧通气，必要时气管插管，机械通气；5.静脉肾上腺素，成人初始剂量：50 μg/次，严重低血压和支气管痉挛时可重复使用或大剂量，并开始静脉持续输注；6.补充血容量（晶体或胶体）。

（三）后期处理1.抗组胺治疗：苯海拉明 20 mg 或氯苯那敏10 mg IV 。

2.糖皮质激素：氢化可的松1 – 5 mg/kg；或地塞米松10 – 20 mg。

3.酌情使用血管活性药物（去甲肾上腺素、间羟胺等）。

4.处理持续的支气管痉挛：0.3%沙丁胺醇和0.03%溴化异丙托铵喷雾。

5.转运病人至ICU。

6.三个时点采血测定肥大细胞类胰蛋白酶。

要强调肾上腺素在处理过敏反应中的作用。

（四）寻找致敏原寻找致敏原并不容易，需要多科合作，要建立与变态反应科、过敏门诊的合作。

可通过皮试来寻找过敏原。

（五）皮试所有麻醉相关药物都可以进行皮试，用于检测IgE介导的过敏反应。

单独的皮试结果价值有限。

2009年Anaesthesia指南明确表明：皮试和对皮试结果的解释需要专业训练和经验。

浓度：1/10（文献报道不一）；用量：0.02 - 0.03 ml；注射部位：前臂内侧皮内<4 mm。

注意事项：组胺溶液和生理盐水分别作为阳性和阴性对照。

15 – 20 min看结果，>8 mm 为阳性。

由于过敏反应会消耗肥大细胞和嗜碱性粒细胞内的活性介质，皮试应在发生过敏反应4 - 6周后进行。

皮试前应停用抗组胺药物。

准备急救设施。

（六）致敏原特异性的IgE抗体检测方法：放射性免疫分析（RIA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、化学发光法。

目前临床上少有麻醉药相关的特异性IgE检测服务，已有检测项目其敏感性也不高。

如琥珀胆碱特异性IgE抗体检测敏感性仅为30 - 60%。

（七）病例汇报1.一般情况：F，48岁，BW 72 Kg。

因甲状腺瘤复发，拟行部分切除术。

病人一般情况尚可，ASA分级Ⅰ-Ⅱ，有食物过敏史。

2.麻醉诱导：入室后，测BP120/75、HR68、SpO297%，常规诱导，顺序给予Scopolamine 0.3 mg，Midazolam 1 mg，Fentanyl 50 μg，Propofol 130 mg，Scoline 100 mg；同时面罩给氧。

3.突发事件：iv Propofol 和 Scoline 10 余秒，病人HR陡升至150 bpm, 嘴角可见唾液流出，气道阻力增大；顺利插入7.5#气管插管。

听诊双肺呼吸音粗，阻力大（ TV650 ml 时，Paw 35 - 40）；SpO2不能测出，BP为50/30，HR 150 - 160，开始实施抢救。

4.抢救经过：①阶段Ⅰ约10 min, BP 40 - 50/20，HR一度降低至60 bpm。

Dopamine 12 mg；Ephedrine 30mg；Dexamethasone 10 mg。

②阶段Ⅱ继续抢救病人并寻求帮助。

Ep>160μg，NE120 μg，苯肾200 μg，异丙嗪75mg，补充血容量，有创动脉静脉穿刺后开始泵注Ep以及Dop；期间曾间断给予Mida，Fent及Vec；75min，BP 60 - 90/40 - 50，HR由140逐渐回降至 80 - 90。

③阶段Ⅲ逐渐停止Ep以及Dop泵注，监测血气(pH 7.28，CO 240，BE-7.0)，补充NaHCO3，速尿10 mg；Urticaria及颜面部水肿逐渐消退，Paw 25，尿量50 – 500 ml，回ICU。

5.随访：4h后随访，病人生命体征平稳，清醒如常人，可自由交流。

追问其过敏史，否认药物过敏史，但对金橘、鱼籽、腰果过敏，发作时有典型的皮肤粘膜、呼吸道以及胃肠道表现。

两天后病人与外科医生协商暂缓手术先行出院。

6.总结：从病人当时发病情况以及其在苏醒后对以往病情描述（二者表现接近）来看本例休克可能为过敏性休克。

但是缺乏过敏反应确诊试验MCT数据；缺乏致敏原的实验室证据：皮肤试验和特异性IgE检测。

7.问题：Propofol or Scoline，谁是肇事者？有文献报道：518例过敏反应中NMBA所致占58.2%，其中Scoline所致占22.6%；静脉全麻药占18.34%，其中Propofol所致占66.7%。

丙波酚（Propofol）的教训：柳叶刀杂志1988年发表首例经IgE检测证实的由 propofol 引起过敏反应的报道。