易制毒化学品购买申请书
设备与实验室管理处:
因教学/科研需要，现申请购买归属安全管制类化学品（药品）（内容、数量详见下表），本人已了解该类物品的相关管理规定，并保证在保管、使用过程中严格遵守。

如有违反，所产生的后果中，本人愿意承担相应责任。

申请人：
注：请在以上“教学/科研”中作对应选择（打√）年月日
注：上表所述试剂（药品）如非一次领用完毕，请另纸说明领用计划安排。

上报情况属实，同意申报。

并保证履行相应的监督责任。

导师（签名）：单位（公章）主管负责人（签名）：年月日年月日
职能部门审核意见：同意上报主管部门审批，并按规定程序给予办理。

主管负责人（签名）：
年月日
注：使用人须保管好经职能部门审核的《购买申请书》复印件，于领用时出示查对。

填写说明
1、申请人：必须为学校在编教学、科研、专业技术人员，研究生
因课题需要申购时应由导师签名认可。

暂不接受本科生申请。

2、单位主管负责人：应为行政单位（学院、系、所、中心）内分
管安全工作的行政领导，其在外工作期间可授权签署。

3、申购安全管制类化学品（药品），根据相关管理规定，学校职能
部门同意报主管部门批准发证后委托学校后勤集团物资服务中心完成购买工作。

如申请人拟自行购买（仅限易制毒化学品分类内第二、三类试剂），应附文说明其购买来源，运输保证及明确承担相应责任，经审批后方可办理。

4、经办人：可以是非申请人的其他人员，但申请人应在申请时确
认；申请后再行指定的，应另行出具委托文字。

5、申购时若对化学品（药品）有特别要求，如指定生产厂方等，
应在申请书上标明。